来源：海军医院

　　　徐锡明　史建刚

编者按

颈椎前路椎间盘切除融合术(ACDF)是治疗颈椎病常用手术方式。该手术方式通过切除病变椎间盘、恢复椎间高度，达到解除神经压迫的目的。一直以来，因为缺少参考标准，学术界对于病椎撑开高度尚未达成共识，这个问题也困扰着广大青年脊柱外科医生。

海军医院史建刚教授认为，椎间盘是调节脊柱脊髓协调性的重要解剖结构，他通过对椎间盘退变状态和高度分析，提出了颈椎间盘退变过程中三个高度的概念-解剖高度、自然高度和病理高度，揭示椎间盘和神经退变的内在联系。

基于弓弦病理论，脊柱手术的目标是神经根和脊髓的原位三维减压，在解除横断面压迫的同时，应避免医源性神经轴向牵拉损伤，因此，史建刚教授认为，颈椎ACDF手术撑开勿超过自然退变高度。

颈椎前路椎间盘切除融合术(ACDF)，具有入路方便，减压彻底的优势，是颈椎病最常选用手术方式之一。然而，接受该手术后，患者轴性痛发生率并不少，一些临床中心可达60-80%，严重患者可出现C5神经根麻痹[1,2]。多数学者认为该并发症可能与颈椎间盘过度撑开有关。

那么，颈椎前路手术应该如何把握撑开高度呢？术中应该选择哪一高度融合器呢？这是颈前路手术存在的一个普遍问题，也是广大青年脊柱外科医生面临的困惑。

一

撑开高度的选择争议

在临床实践中，常常根据术者经验而选择不同高度的融合器。

一些专家认为，手术应该恢复椎间隙至正常高度，通过扩大椎间孔进行间接减压，在切除椎间盘直接减压的基础上进一步防止神经根压迫。国内学者殷德振等发现理想的植骨高度为%基准高度，即最佳撑开高度约为2.7mm[3]。王良意及张正丰通过力学测试认为合适高度为撑开4-6mm[4,5]。国外学者Kawakami等人认为合适的椎间隙高度撑开2-5mm，也有学者认为需要撑开4-7mm[6,7]。

综上，国内外学者普遍认为需要撑开责任间隙，但是尚缺少学术共识和客观参考标准。

图1ACDF撑开高度选择缺少参考标准

二

椎间盘三个高度概念和意义

椎间盘自中青年时期即开始退变，在40岁以前约有25%人群存在椎间盘退变，在40岁以后至少有60%人群存在椎间盘退变。椎间盘退变的一个重要表现就是髓核脱水、细胞外基质减少，椎间高度降低。这也是随着衰老身高降低的一个过程。

一般认为椎间盘退变是导致盘源性疼痛的重要原因。然而，史建刚教授认为，椎间盘是调节脊柱长度的关键结构，在脊柱退变过程中，椎体高度丢失较为困难，而椎间盘容易退变，高度丢失，与机体衰老保持一致。

根据弓弦病理论，中老年人群神经根弹性下降，血管壁僵硬，容易受到纵向牵拉损伤，而椎间盘退变是适应、匹配神经张力的重要机体自我调节手段。因此，自然退变状态的椎间盘可能是机体维持神经根轴向张力主动调节的结果。这与中老年人群MRI检查发现多个椎间盘退变的现象相吻合。

当手术医生忽视了神经轴向高张力，对常规颈腰椎病患者行手术治疗时，椎间隙过度撑开牵拉神经根损伤是导致医源性弓弦病（如足下垂、新发对侧神经症状）的重要原因[8]。而在颈椎外科中，前路融合手术后轴性痛、颈部酸胀等并发症发生率较高，可能也是由于过度撑开导致神经根牵拉的临床表现。多项临床随访发现，过度撑开组患者轴性痛发生率较未撑开组显著高出至少30%，提示过度撑开可增加神经损伤并发症[9]。那么，颈椎前路手术撑开应该参考什么标准呢？

图2基于弓弦病理论过度撑开导致神经根紧张模式图。左图为正常神经根走形；右图为椎间盘过撑，导致神经根高张力，而椎间孔韧带的锚定作用抑制应力向周围神经传递。A.硬膜囊；B.椎间盘；C.神经根；D.神经根出口韧带

根据退变状态和神经症状，史建刚教授指出椎间盘存在三种不同的状态--解剖状态，自然状态和病理状态。

解剖状态是指椎间盘发育成熟后、尚未开始退变，椎间盘含水量丰富，高度正常，Pfirrmann评分多为0-1分，此状态椎间盘高度为解剖高度。

自然状态为随着人体自然衰老处于退变状态的椎间盘，椎间盘脱水变性，高度部分丢失，适应椎体和神经退变，Pfirrmann评分多为2分，此状态椎间盘高度为自然高度。

病理状态为过度退变或者未能正常退变的椎间盘，与椎体和神经退变不协调，多为责任节段，主要表现为椎间盘严重退变，椎间高度丢失，Pfirrmann评分为3-4分，少部分情况是椎间盘未能随着人体衰老而退变，导致退变的神经局部轴向牵拉，进而导致椎间盘突出等疾患，此状态椎间盘高度为病理高度。

在中老年患者中，颈椎间盘并存三种高度状态，解剖高度较少，大多为C2/3椎间盘，自然退变高度的椎间盘占大部分。笔者统计96例颈椎病患者椎间高度，发现C2-C6解剖高度组椎间盘平均高度为7.67±1.15mm，自然高度组平均高度为7.06±0.94mm，病理高度组平均高度为5.92±0.99mm，三组之间两两比较均存在统计学差异（P0.）。因此，按照椎间盘退变和神经状态可将颈椎间盘区分为三种不同高度，具有一定诊断和鉴别价值。

图3颈椎退变过程中椎间盘三种高度状态。A.颈椎退变三种类型椎间盘模式图；B.颈椎病患者MRI图像，C2/3和C6/7为解剖高度，C3/4和C4/5为退变高度，C5/6为病理高度。

三

颈前路融合新标准—恢复至自然高度

脊柱外科手术的目标是脊髓和神经根的原位减压--在不改变脊髓和神经根解剖结构的基础上解除神经压迫。随着弓弦病理论的提出，脊柱脊髓神经不匹配、神经轴向损伤的概念逐渐得到







































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