作者:朱文约

第二军医医院

定义：

腰椎间盘突出症是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。腰椎间盘突出青壮年多发，20～50岁者多发，男女比4～6：1，20岁以内占6%。

病因：

1.脊柱畸形或脊柱生理曲度的改变，如脊柱侧弯或畸形。

2.过度负荷，造成椎间盘早期退变，如重体力劳动和举重运动。

3.长期从事弯腰工作者，特别是在提取重物时，使椎间盘内压力大大增加，易造成纤维环破裂。

4.长期震动，长期坐在颠簸状态时，腰椎间盘承受的压力较大，长期反复作用可致发病，如驾驶汽车或拖拉机。

5.年龄，此病发病率在中青年中最高，20-40岁占绝大多数。

6.妊娠，多次妊娠的女性发病率较高。

7.除此之外，发生椎间盘突出者还有一些诱因，如急性外伤使腰背部肌肉失去保护，脊柱畸形，吸烟，遗传等因素都可以诱发腰椎间盘突出。

临床表现：

1.腰痛和一侧下肢放射痛是主要症状

2.坐骨神经痛：放射痛沿坐骨神经传导，直到小腿外侧、足背或足趾

3.间歇性跛行

4.大小便障碍

5.强迫体位，直腿抬高试验及加强试验阳性

病理:

椎间盘组织本身缺乏血供，修复能力极差，加之负重大活动多。一般在20岁以后，椎间盘就开始发生退行性改变，纤维环的韧性及弹性均逐渐减退。此时如遇外伤`尤其是积累性劳损伤，则成为纤维环破裂的诱因。也有不少病例并无外伤史，而是在着凉后，肌肉和韧带的紧张性增强，使椎间盘的内压增加，促进已萎缩的纤维环发生破裂。

椎间盘是一种非凡的由结缔组织所构成的结构，它负担着独特的功能。椎间盘的任何改变，均影响它正常的机械效能或干扰其正常的平衡功能、吸收和再分配其力量到脊柱去的正常功能。

椎间盘包括髓核、纤维环和软骨板。椎间盘的髓核，除以粘多糖为主的柔软基质分外，其中还含少量的胶原纤维。髓核占椎间盘体积的一半以上，因为具有变形性的特点，所以，能恰当地传递负荷力量。椎间盘之所以能维持适当的功能，与它的含水量水量有密切关系，而水分又是靠多糖的含量来稳定的。纤维环与髓核的区别虽然还是很显著，但纤维环的胶原纤维呈致密的层页状，每层的纤维交错相互成直角，与脊椎成45°角，这种层页结构可适应压力和张力及脊柱所造成的屈曲和旋转应力。软骨板是玻璃软骨，它巾附在血管丰富的椎体海绵质骨和无血管的髓核之间。在玻璃软骨的表面，胶原纤维与表面相互平行，在深层靠近骨骼处，胶原纤维又是垂直的。

蛋白多糖地椎间盘基质的重要组成部分，是椎间盘机械功能和化学功能的重要结构。蛋白多糖分子大，极为粘滞，并有很旨的亲水性。在正常情况下，髓核具备较强的压缩性，由于蛋白多糖果的特性，其有较强大的负载能力。假如蛋白多糖果的糖链分解，则将丧失其保持细胞外水分的能力。椎间舯髓核生物化学的完整性是由其含水容积所决定的。正常情况下椎间盘承受压力并将其力再分布到脊柱去，是完成正常功能的重要部分。椎间盘突出的形成是正常的蛋白多糖过多，将引起髓核液体和增多，髓核内的压力上升，易发生椎间盘突出。但是，髓核内粘多糖通过还原和再综合可产生新的平衡。蛋白多糖果进行性还原，可促进胶原的纤维化，髓核因胶原沉积，纤维化增加而逐步丧失原有的可压缩性和负载能力，对随时需由椎间盘的髓核在负重情况下吸收和将其应力再分布到脊柱去的功能将不能胜任，因而造成椎间盘的损伤。如有外力创伤或过超的应力加到有损伤的椎间盘上，则更易造成椎间盘突出。

有的学说认为髓核基质里的糖蛋白和β-蛋白形成自动免疫时的抗原，是这种抗原释出的（指退行性变的椎间盘和突出的椎间盘中β-蛋白释出的，正常情况下它是被包在髓核中的），对机体持续性刺激，从而产生免疫反应，同时也引起神经的炎性反应，而造成疼痛。

正常腰椎解剖结构

正常腰椎间盘解剖位置

正常腰椎锥体结构

腰椎间盘突出示意图

椎间盘突出示意图

腰椎间盘突出的核磁共振图象

如何自查是否患有腰椎间盘突出？

腰椎间盘突出症患者，经常会有腰部的侧弯，这种腰椎的一种保护性现象，当经过治疗以后，这种现象可以不治自愈。

腰椎侧弯的×光表现。

腰椎间盘突出椎管内，造成椎间盘中心位置的“真空现象”，并且突出物钙化和腰椎管狭窄

因外伤及椎间盘纤维环退变、撕裂腰椎间盘突出症的诊断，除了病史与查体体征的改变之外，一项重要的诊断依据就是影像学检查。在腰椎间盘突出症的诊断之中，常用的影像学检查有X光片、CT和MRI检查，而不太常用的影像学检查有CTM与脊髓碘水造影；

那么，如果患有腰椎间盘突出症，选用哪种影像学检查好呢？MRI检查又有什么独到之处呢？

平片检查：

腰椎平片的检查，在诊断腰椎间盘突出症种是不可缺少的步骤。这除了作为诊断此症的参考外，同时也可排除腰椎化脓性炎症、结核、原发肿瘤和转移癌等。

摄影前应注意去除患者的腰带、护腰、膏药及其他金属饰物，衣裤上的金属异物也应去除。

正常X线影像表现：

椎体顺序，无侧弯及移位改变，生理曲度正常，椎间隙未见变窄，椎体骨质完整，附件及小关节结构正常

腰椎正位

多显示腰椎侧弯征，椎间隙宽度于病变早期多无改变;如病程较久，则显示椎间隙狭窄，并于椎体边缘有各种形态的骨刺出现。棘突的偏移虽较常见，但不一定有意义。

腰椎侧位：其诊断价值较前者更为重要。

①多数病例腰椎生理曲线消失，尤其是急性发作者。

②椎体型中的前缘型可于侧位片上显示典型的三角形骨裂征等。

③椎间隙狭窄及椎体边缘骨刺形成表明病程较长。

④椎间盘钙化(罕见)或脱出的髓核钙化(稍多见)，主要在侧位片上显示。

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腰椎斜位

腰椎间盘突出时，斜位片并无特异性参考价值，但是对排除可引起类似症状的腰椎弓根处病变是有意义的，如腰椎椎弓峡部不连、椎弓根部肿瘤等，同时也可明确左、右侧腰椎弓根部情况

?腰椎过伸过屈位

腰椎间盘突出在临床上亦可造成腰椎不稳，检查时腰椎过伸过屈位动态X线片检查。当椎间隙屈伸位成角超过15度或位移超过3mm，即诊断腰椎不稳

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CT检查

适应症：

CT检查脊椎与椎管内病变在临床上已广泛开展，CT图像可清楚地显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬脊膜囊受压移位的形象，同时可显示椎板及黄韧带肥厚、小关节增生肥大、椎管及侧隐窝狭窄等情况，并可以三维技术重建椎管与根管的立体形态。

从影像学角度来看，腰椎间盘突出在CT图像上的主要改变有以下几点：

1.椎间盘后缘变形

2.硬膜外脂肪消失

3.硬膜外间隙中的软组织密度增高

4.硬脊膜囊变形

5.神经根鞘的受压移位

6.突(脱)出髓核的钙化

正常CT影像表现：椎体形态正常，未见骨质增生及破坏，纤维环完整，未见后膨。椎管内未见异常密度影

?普通扫描：无任何外加因素进行多层面轴状位的连续扫描称普通扫描或称平扫。做腰椎常规扫描取仰卧位，同时为减少因腰椎正常的生理前突所造成的伪影，采用双膝屈曲位和垫高双腿。先摄正位或侧位像定位(一般采用侧位定位法)，以便确定扫描部位及主机架的最佳倾角。

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MRI检查

MRI可以说是影像学中的重大进展，是非侵入性和无放射性损害中以往任何检查手段都无法相比拟的，其对人体组织结构的影像显示，较之CT检查更为确切和真实。MRI检查对椎间盘突出症的诊断具有重要意义。通过不同层面的矢状面影像及所累及椎间盘的横切位影像，可以观察病变椎间盘突出的形态及其与硬膜囊、神经根等周围组织的关系。

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MRI图像上所表现的信号，大体上分为高、中、低三种强度。通常，在T1加权条件下，骨皮质、韧带、软骨终板和纤维环为低信号强度;富有脂肪组织的椎体、棘突等骨松质则表现中等信号(由于含多量骨髓组织之故)；椎间盘介于前两者之间。脂肪组织为高强度信号，脊髓和脑脊液次之。T2加权对椎间盘组织病变显示更明显，在T1加权图像上显示较低信号，T2加权反而加强。由于T2加权脑脊液信号强而发亮，致使椎间盘突出压迫硬膜囊时的显示更加清楚。

MRI检查除了可以获得三维影像用于诊断(阳性率可达99%以上)，更为重要的是此项技术尚可用于定位及分辨“膨隆”、“突出”与“脱出”，从而有利于治疗方法和手术的选择。

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检查技术评价：

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腰椎的神经分布和神经感觉区，当腰椎间盘突出以后，压迫相应的神经就会出现相应部位症状。

腰椎的神经分布和神经感觉区，当腰椎间盘突出以后，压迫相应的神经就会出现相应部位症状。

腰椎间盘突出常见的合并症之一：腰椎体滑脱

腰椎体滑脱×光表现

腰椎体滑脱三维图象

治疗方案及预防：

非手术治疗

中医诊断：腰腿痛。

证型：肝肾亏虚，筋骨失养。

治法：补益肝肾，强筋壮骨，活血化瘀，散寒止痛。

方名：椎间盘经验方加减。

处方：独活15g，桑寄生15g，续断15g，当归15g，杜仲15g，威灵仙15g，丹参15g，红花9g，枸杞子15g，羌活15g，秦艽15g，茯苓15g，防风15g，细辛9g，制全蝎9g，蜈蚣2条，怀牛膝15g，甘草6g。水煎服，每日服2次，每剂服2天，6剂为1个疗程。

推拿按摩手法

1、旋转复位法：

（1）不定点旋转法

①患者骑坐在治疗床或椅子上，双手上举固定于颈后。医者握患者两肩或双肘，令患者含胸弯腰并随医者向左右旋转，旋转范围逐渐增大，当旋转范围达一定极限时，医者继续将患者向旋转的方向弹性用力扳动，扳时用力适当，动作敏捷，不宜蛮力过大。

主治：胸腰段广泛性疼痛，腰椎小关节紊乱，腰椎间盘突出症，腰扭伤。

②患者坐位，医者立于患者背后，以小腿向前卡住患者同侧下肢，双手依次握患者双肩向对侧旋转，待旋到一定极限时，再轻轻向前瞬时间用力一旋，时常可听到“咯”的小关节错动声。

主治：同上。

③患者坐位，以向右侧旋转为例，患者右腿置于左膝上方，双手抱对侧肩峰，左臂在上。医者以右手环抱患者并握其左肘，左手抓患者右膝，相对用力扭转。

主治：同上，适用于身材瘦小患者。

（2）定点旋转复位法

患者端坐方凳上，两脚分开与肩等宽。医生正坐病人身后。首先用拇指触诊检查棘突偏歪的位置。以左旋型棘突向右偏歪为例，医者右手自患者右腋下伸向颈后，拇指向下，余四指扶持左颈部。嘱病人双脚踏地正坐，一助手站病人对面，两腿夹住患者左大腿，双手压住左大腿根部，维持患者正坐姿势。医者左手拇指扣住偏向右侧的棘突，然后医者右手拉病人颈部使身体前屈60o～90o，继续向右侧弯，在最大侧弯位时医生右上肢使病人躯干向后内侧旋转，同时左手拇指顺向向左上推顶棘突，根据棘间隙不同，拇指可稍向上或向下，往往可伴有“喀啪”声。右旋型棘突向左偏歪者，医生扶持病人肢体和牵引方向相反，方法相同。

对身作粗壮者可让患者双手置于颈后，医者手握其对侧肘窝处进行牵引。（图34）

主治：腰椎间盘突出症，骶骼关节半脱位，腰后关节紊乱等，对于小关节错位定位比较准确的患者。

2、腰侧搬法：

患者侧卧，以患侧在上为例，患侧腿屈曲，收腹，肩略后仰。医者立于患者对面，一手臂屈肘置于患者髂骨翼后侧，向内按压，另一手屈肘安患者肩关节前侧，向外推按。当腰旋转到一定程度时，双手突然交错用力，可听到“嗒的响声。施以手法时发力要快，收力要及时，旋转角度要准确。（图38）

主治：腰椎后关节紊乱，腰椎间盘突出症，增生性脊柱炎等。

几乎所有成年人都有过腰痛的经历，而五分之一的腰腿痛患者是腰椎间盘突出症。但腰椎间盘突出症冶疗存在一些误区：

牵引术不一定都有效。牵引可减轻椎间盘压力，促使髓核不同程度还纳，促进炎症消退，解除肌肉痉挛，恢复后关节正常对合关系。但假如突出的椎间盘在神经根内侧，则会愈牵愈痛，而且对中心型、游离型突出及巨大髓核突出者不宜采用。

推拿按摩不适合所有患者。按摩可对神经系统产生抑制调节作用，起到镇痛效应、能解除肌肉痉挛，改善血液循环，促进神经四周炎症消退，解除神经根挤压，可能使突出髓核部分还纳。但是，严重疼痛的中心型突出和伴有椎管狭窄，一般不宜按摩。病程较长，疼痛剧烈，神经受压症状明显或迅速恶化的复杂病情者，不可勉强使用。

微创手术和介入治疗适应症的选择有限。包括了髓核化学溶解法、经皮穿刺腰椎间盘切除术，椎间盘内窥镜手术，臭氧注射，激光气化等。这类方法优点是损伤小，见效快，恢复时间短，手术后遗症少。但是其缺点是治疗的适应症选择非常严格，假如你的病情不是在该治疗范围，你做了都没效，而且会产生其他不良后果。

需做手术（指常规开放性手术）者不超过10％。手术治疗椎间盘突出已有60年的历史，但我国闻名骨科专家杨克勤教授说：“手术主要是切除突出物以达到减压目的，但又可带来下腰椎的不稳定和骨质增生等问题，术后症状能减轻到什么程度也难以预料，故不要一心追求手术治疗。”他又说：“必须明确的是，腰椎间盘突出症患者需要手术治疗的不超过10％。”

哪些患者需要手术?

1．确诊腰椎间盘突出症超过半年，经过非手术治疗无效，并且症状加重。

2．首次剧烈发作的腰椎间盘突出，患者因疼痛难以行动及入眠，被迫屈髋屈膝侧卧位，甚至跪位。

3．出现单根神经麻痹或马尾神经麻痹，表现为肌肉瘫痪或出现排便排尿障碍。

4．中年患者，患病时间很长，影响工作和生活。

5．经可靠检查证实全椎间盘退变或较大突出。

6．经非手术治疗有效，但症状反复发作且疼痛较重超过3次以上，建议手术治疗。

7．椎间盘突出并有其他原因所致的腰椎管狭窄。

预防：

平时应减少积累性损伤、腰围的佩带、腰腹肌的锻炼、注意用腰的姿势

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长按







































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