摘要

［目的］探讨脊柱内镜辅助斜外侧椎间融合术（obliquelumbarinterbodyfusion,OLIF）治疗伴腰椎间盘突出症的腰椎退变性疾病的临床疗效和技术要点。［方法］年5月~年8月，本院收治的15例伴腰椎间盘突出症状的腰椎退变性疾病患者，其中男7例，女8例，平均年龄（54.92±10.14）岁［（37~72）岁］；术中经OLIF通道将脊柱内镜经椎间隙置入到髓核突出部位，内镜下摘除突出髓核，再行腰椎侧方椎体间融合术。记录脊柱内镜操作时间及额外增加的透视次数，术前及术后3个月采用VAS评分、ODI评分对临床疗效进行评估。［结果］15例患者均顺利完成手术，术中无神经根、硬膜损伤，术后MRI证实原突入椎管的髓核组织被清除；术后腰腿痛VAS评分和ODI评分与术前比较差异均具有统计学意义（P0.01）。［结论］经OLIF通道辅助脊柱内镜直接减压适用于伴明显腰椎间盘突出症的腰椎退变性疾病，可一期前路同时完成直接减压及间接减压，扩展OLIF手术适应证，符合脊柱微创理念。

对于保守治疗无效，伴腰椎不稳或者严重椎间盘退变的腰椎间盘突出症患者，腰椎椎间融合术是一种有效的治疗方式［1］，传统的腰椎后路融合手术存在创伤大、后方正常结构破坏多等缺点［2］，微创经椎间孔入路腰椎椎间融合术（MIS-TLIF）具有微创、出血少、椎旁肌损伤小、术后康复快等优势［3,4］，但是后路手术使用的椎间融合器均存在植骨窗小，椎间隙高度及腰椎前凸恢复不够等缺陷［5,6］。近年来，腰椎斜外侧入路融合术（OLIF）因其具有微创、更大植骨窗、有效重建椎间隙高度、不经腰大肌减少腰丛损伤等优势逐渐为大家所熟悉［7］。OLIF技术通过撑开椎间隙获得间接减压，但是无法做到直接减压，对于合并腰椎间盘脱出或髓核游离的病例，往往需要联合一期或者分期腰椎后路开窗减压术［8,9］。本研究通过回顾性分析年5月~年8月，采用脊柱内镜经OLIF通道摘除突出髓核组织并完成侧方融合术的15例患者的临床资料，旨在探讨脊柱内镜辅助斜外侧椎间融合术治疗伴腰椎间盘突出症的腰椎退变性疾病的临床疗效、适应证及技术要点，为该疾病的微创治疗提供新的思路。

1.手术技术

1.1术前准备

完善相关术前常规检查，包括腰椎正侧位、过伸过屈动力位X线片，腰椎双源CT，MRI检查；对于50岁以上患者同时做骨密度检测。在磁共振横切面上辨别手术节段腰大肌前缘与腹膜后大血管间的安全区域，并根据突出髓核位置，预设经左侧椎间隙的穿刺路径，如果髓核突出位于中央或者偏向右侧椎间孔则按照常规OLIF通道路径穿刺即可，一般旁开侧方中线约5cm；如果髓核突出靠近左侧关节突下区域，则切口需旁开侧方中线一般约达8cm，并且在初始安装OLIF通道时需要加大向腹部的倾斜角度，

1.2体位与麻醉

麻醉诱导期常规给予一代头孢抗生素预防性抗感染，气管插管全麻后，患者取右侧卧位（即左侧向上），腋下放置软垫，以保护腋下的神经血管，屈曲髋关节放松髂腰肌，根据手术节段及髂棘对手术节段的遮挡程度来决定是否稍折手术床腰桥，分别于胸廓、髋部用宽胶带横向固定躯干，确保患者稳稳锁定在手术台上；首先C型臂X线机透视腰椎前后位，显示双侧椎弓根距脊柱棘突的距离相等，以确保患者的体位为真正的侧卧位。再拍摄腰椎侧位片，并标记定位手术节段及椎体间隙中线位置。常规安放神经监护电极，监测躯体感觉诱发电位及运动神经诱发电位。常规消毒，铺单。

1.3手术操作

于标记的手术节段椎间隙侧方中线前方约5~8cm做一约3~4cm长斜切口，依次切开皮肤、皮下组织，切开腹外斜肌腱膜，沿肌纤维方向钝性分离腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，切开腹横筋膜；沿腹壁向后钝性分离腹膜外间隙，向中线牵开后腹膜，暴露腰大肌；从腹主动脉与腰大肌之间钝性分离，适当掀开腰大肌，暴露手术节段椎间盘左前外侧部，根据术前影像提示椎间盘突出部位及预计的脊柱内镜置管路径插入导针，经Ｃ型臂X线机透视证实导针定位正确。沿导针依次逐级插入扩张套筒，选择合适深度的22mm可扩展牵开器，并于头侧置入牵开器稳定钉，将牵开器固定在自由臂上，取出扩张套筒及导针，连接光源，显露手术节段椎间盘纤维环左前侧方。根据术前预设的脊柱内镜穿刺路径，插入脊柱内镜导针，C型臂X线机正侧位透视确定导针经椎间隙抵达椎间盘突出部位，予6.3mm扩张器扩张，置入椎间孔镜及工作套管，镜下摘除突出及游离髓核组织，行纤维环及后纵韧带射频成形，探查神经根及硬膜囊减压，退出脊柱内镜；根据需要调整OLIF通道角度，再按标准OLIF流程，通道下切开侧方纤维环，逐级撑开椎间隙，髓核钳在垂直方向摘除髓核，松解对侧纤维环，刮除软骨终板，保留骨性终板，试模椎间隙大小，取自体松质骨混合同种异体骨填充Cage置入椎间隙，Ｃ型臂X线机透视Cage位置及大小合适。其中13例同期经OLIF入路通道行左侧方椎体单钉棒固定，3例同期行后路双侧椎弓根螺钉内固定。

1.4术后处理与康复

术后常规再予一剂量抗生素预防性抗感染，术后24h足量补液，肛门排气后开始进食；术后第二天腰围保护下下床活动，术后6周内限制下床活动时间，术后2~3个月逐渐恢复日常活动，常规术后腰围保护3个月。

2.临床资料

2.1一般资料

年5月~年8月本院收治的采用脊柱内镜辅助OLIF手术治疗的伴典型腰椎间盘突出症的腰椎退变性疾病患者15例，其中男7例，女8例，年龄37~72岁，平均（54.92±10.14）岁；诊断包括：腰椎I度滑脱伴腰椎间盘突出症6例，腰椎不稳伴腰椎间盘突出症6例，退变性腰痛伴腰椎间盘突出症3例；按椎间盘突出部位分型［10］：中央区8例，右侧椎间孔区1例，右侧关节下区3例，左侧关节下区3例。

2.2近期结果

本组病例随访时间10~23个月，平均（15.62±4.31）个月。所有患者均顺利完成手术，术中出血约30~ml，手术时间~min，其中脊柱内镜下髓核摘除所耗手术时间30~65min，内镜额外增加透视次数6~14次，术中未出现内镜操作相关的神经根损伤、硬膜囊撕裂等神经系统并发症。术后复查MRI提示原椎管内突出髓核组织均彻底摘除，椎管获得减压。术后腰腿痛症状均获得显著改善，术前腰痛VAS评分平均（6.14±0.92）分，术后3个月腰痛VAS评分平均（1.93±0.87）分；术前腿痛VAS评分平均（7.17±0.82）分，术后3个月腿痛VAS评分平均（1.34±0.82）分，手术前后比较差异均具有统计学意义（P0.05）；ODI评分术前（63.56±9.52）分，术后3个月（17.74±2.83），差异具有统计学意义（P0.05）。全部病例术后6个月CT检查显示椎间植骨融合。典型病例见图1

患者，女，42岁，反复腰腿痛2年，加重伴双下肢放射痛3个月

a、b：术前腰椎正侧位X线片提示L4/5椎间隙狭窄伴不稳

c、d：术前MRI示L4/5椎间盘退变合并巨大中央突出

e、f：术中正侧位X线透视显示脊柱内镜头端位于椎间盘突出部位

g、h：术中经OLIF通道脊柱内镜下摘除大块脱出的髓核组织

i、j：术中正侧位X线透视显示Cage位置好，同时经OLIF通道行侧方钉棒内固定

k、l：术后MRI示原巨大突出髓核已摘除，椎管获得减压

m：内镜下显示脱出髓核摘除后，可见纤维环破裂口，硬膜囊腹侧获得减压。

术后3个月腰痛VAS评分由术前6分降至1分，腿痛VAS评分由术前8分降至0分，ODI评分由术前66分恢复至14分

3.讨论

随着对脊柱整体矢状位平衡及腰椎节段矢状位参数认识的深入，腰椎融合手术中有效重建节段前凸的重要性越来越引起重视［11.12］。节段腰椎前凸恢复不足与术后腰痛、矢状位失平衡及临近节段退变加剧有密切关系［12］。近年来侧方入路腰椎椎间融合术（laterallumbarinterbodyfusion，LLIF），包括极外侧椎间融合术（extremelateralinterbodyfusion,XLIF)及直接侧方入路椎间盘融合术（directlateralinterbodyfusion,DLIF）通过椎体侧方置入较大的椎间融合器，能有效恢复椎间隙高度，对腰椎矢状位及冠状位序列的恢复有很好的纠正作用［13］。但是XLIF及DLIF需经过腰大肌，存在腰大肌损伤及腰丛神经高损伤率的问题［14］；OLIF技术从腰大肌前方与腹部血管间隙进入，与经腰大肌入路比较可以明显减少腰丛神经并发症［15］。

无论是LLIF还是OLIF均是通过撑开椎间隙增大椎间孔及椎管面积来获得神经的间接减压，MRI研究显示通过OLIF技术可以使硬膜囊横截面积平均增加30.2%［16］。对于膨隆型及包容型的轻度椎间盘突出，通过撑开椎间隙紧张的后纵韧带及纤维环可使突出的椎间盘部分还纳，而获得间接减压。对于严重中央型椎管狭窄，骨性侧隐窝狭窄及重度滑脱病例由于OLIF技术的间接减压作用有限，所以不建议使用［17］，对于较大的椎间盘突出，髓核破裂及游离型的椎间盘突出OLIF技术同样无法做到直接减压，需联合后方椎板切除或开窗来完成髓核摘除［8,9］。

近年来微创经椎间孔脊柱内镜髓核摘除手术（percutaneoustransforaminalendoscopicdiscectomy，PTED）逐渐应用于各种类型的腰椎间盘突出症［18］，并取得较好的疗效，PTED一般在局麻下操作，具有创伤小、恢复快和对脊柱稳定性破坏小等优势，但是也存在学习曲线长、术中透视次数多、手术时间久等问题。Heo［19］首先报道采用脊柱内镜辅助OLIF治疗伴腰椎间盘突出的腰椎退变性疾病，他们在建立OLIF通道后，先进行椎间盘及终板处理再置入脊柱内镜进行突出髓核摘除。这样的操作流程存在一定的弊端，先处理椎间隙再进行内镜手术会导致术中出血量增加，而且由于OLIF的椎间融合器一般放置在椎间隙中部［20］，残余的后方椎间盘组织往往仅剩下不足1/3，先处理椎间盘再置入内镜操作有可能存在内镜注水密闭性不足的问题；其次在插入内镜导针时，导针在残余的椎间盘内行走的距离短，需特别注意插入深度，否则有可能穿破后方纤维环损伤硬膜囊。我们的做法是内镜下先摘除髓核组织再进行终板处理；根据术前预设的内镜置入路径来建立OLIF通道，然后经OLIF通道插入脊柱内镜导针，透视判断导针方向及深度，再沿着导针将铅笔头组织扩张器插入到椎间盘突出部位，最后置入脊柱内镜。该方式对内镜导针及工作通道的置入更加便利，本组平均内镜置管透视次数、手术时间均明显少于常规后外侧腰椎间孔镜入路［21、22］。具有学习曲线短、操作简便、安全性高等优势。

脊柱内镜辅助OLIF手术适用于腰椎不稳、滑脱、椎间孔狭窄或严重椎间盘退变合并腰椎间盘突出症的患者，但是临床上腰椎退变性疾病往往合并不同程度的影像学上的腰椎间盘突出，而且大部分病例单纯经OLIF撑开技术就可以获得间接减压，并不需直接摘除突出髓核组织；因此作者认为脊柱内镜辅助OLIF手术的适应证必须有典型的椎间盘突出症，即术前应该有明显的坐骨神经痛或股神经痛的症状及体征，如直腿抬高试验阳性或者股神经牵拉试验阳性，且平卧休息不能缓解，同时MRI影像资料需显示髓核脱出、游离或者巨大突出者为最佳适应证，因为这些类型的椎间盘突出无法通过间接减压获得缓解，均需直接摘除，对于巨大髓核脱出合并马尾神经综合征的也可以在内镜辅助下摘除［8］。对于髓核组织脱出并在椎管内向上或下游离的，只要仍然有部分髓核在椎间隙水平就可以在内镜下使用角度髓核钳或者弹簧钳摘除，对于术前影像提示髓核高度游离的，属于前路内镜视野盲区，最好采用后方入路椎板开窗摘除，对于椎间盘钙化、极外侧型椎间盘突出也不适宜该手术方式。

由于OLIF技术一般采用经左侧入路，所以King［8］和Heo［9］认为脊柱内镜辅助OLIF仅适用于右侧椎间孔区至中央区突出，对于左侧关节下区及左椎间孔区突出被列入手术禁忌，因为按照常规的OLIF通道置管对于左侧关节下区域的突出存在角度视野盲区。而本研究中有3例椎间盘突出位于左侧关节下区，对于这个区域的突出采用加大旁开做切口，一侧旁开侧方中线8cm及二次调整OLIF通道的方法完成内镜下髓核摘除手术，在初次放置OLIF通道时要根据术前计划的穿刺路径，将OLIF通道放置在椎体侧方中份并将通道向腹部加大倾斜至与躯干侧方约成45°，将将内镜的插入点尽量靠左侧椎间隙的中份偏后方，才可以将脊柱内镜及工作套管置入到左侧关节下区域（图2）。内镜下摘除突出髓核组织后，再调整OLIF通道至常规15~20°左右的倾斜角度，完成椎间盘切除及椎间融合器置入。

经OLIF通道辅助脊柱内镜可以直接摘除右侧椎间孔区至左侧关节下区的椎间盘突出组织，做到一期前路间接减压和直接减压，对于伴明显腰椎间盘突出症的腰椎退变性疾病是一种可供选择的安全有效的微创术式。

图2在MRI横切面上不同角度置入脊柱内镜可以处理右侧椎间孔区及左侧关节下区椎间盘突出组织