又到了一年一度的草长莺飞季。三月似乎会带来更多的期冀和希望，所谓的“阳春三月”是对阴历三月最好的诠释。宋朝程安仁的《西湖四景》有诗云：阳春三月天气新，湖中丽人花照春；满船罗绮载花酒，燕歌赵舞留行云。此处描写的是杭州西湖美景，不禁心向往之。而我所处的京城也正值三月天，但京城离江南春之盎然生机似乎尚差一段时间距离。期待之余，不得不又令我思索起颐和园内仿造的西湖胜景，阳春三月，草长莺飞，也似乎只有到那里才可寻觅得些许京城三月之春的端倪。

可时序的更迭终究无法逆转，我在京城做国访生的时间已过去一大半，时光匆匆，很是令人感慨。

◎国访生

以恰当身份着手一件事

作为整个事件的主宰

期间名份规制了生命里的一段旅程

譬如学生时代从小学生到大学生

从硕士到博士博士后

它始终以段时光发掘着人的潜能

并以惜时光阴以偿夙愿

邂逅人生旅途的精彩光点

从医生涯以来

无数患者的病痛站立成一道道路障

作为仁心勤奋的清障者

也是救死扶伤妙手回春的好事者

手握尖刀利器祛疴除疾

但医学殿堂的病册始终无穷尽

那望而却步的疑难杂症啊

终究是医学攀登的珠峰

在浩瀚星空闪耀着一道冷峻的光

匍匐在无涯的求知路途上

以谦卑敬仰医学圣洁

我挪移脚步又一次分派旅途差事

以访学之名靠近理想高地

进深脊柱外科学术圣地

重新以一种显著身份标注上这段光阴

开始圆一场久远的梦寐和夙愿

我渴求的是医学真理

是职业道路上人生至境的光点

从此铭刻

“我渴求的是医学真理”，在刚过去的二月份，我有幸在北医三院与王超教授同台行上颈椎手术，收获颇丰。路漫漫其修远兮，吾将上下而求索，在脊柱外科学的深沉大海上，学无止境，点滴知识的汇入必将充实自己学术上的“光点”。基于二月份的那段刻骨铭心的经历，不禁想到一个词：从“头”开始。作为一名脊柱外科医师，那就让我再重新温习一下关于上颈段和枕颈交界区(C0-3)手术解剖与手术路径的有关知识吧。

上颈段和枕颈交界区(C0-3)手术解剖与手术路径

一、经口咽入路(C1-3)

1.指征枕颈交界区的疾患，齿突骨折，寰枢椎脱位、肿瘤、骨髓炎。

2.患者体位、麻醉和切口患者仰卧位，头颈部轻度过伸。全身麻醉通常经过气管切开插管，如果通过经鼻或经口的气管插管，术中需要一个较长的拉钩牵开气管导管(图1)。

图1经口咽入路，气管切开后，开口器撑开

3.椎体前缘的显露首先安置自动牵开器，下方的拉钩拉开舌，悬吊悬雍垂。中线切开咽后壁的黏膜，上端自寰椎前弓，下端可以到C2,3椎体，5～6cm长。牵开黏膜层后，下方位于中线的是颈长肌，自中线继续切开颈长肌并向两侧牵开。上端可以显露到前方的寰枕膜，下端可达C3椎体前缘，可以清晰地看到寰椎前弓及寰枢椎的侧块关节(图2～图4)。

图2牵开软腭，切开咽喉壁

1.悬雍垂；2.软腭；3.舌腭弓；4.咽腭弓；5.咽后壁黏膜；6.腭扁桃体

图3咽后壁切开后

1.颈长肌；2.头长肌；3.喉上括约肌

图4寰枢椎显露

1.颈长肌；2.头长肌；3.枢椎椎体；4.寰椎前结节；5.前方的寰枢膜

4.伤口关闭可吸收线分别缝合肌层和黏膜层。

5.可能损伤的重要结构注意寰椎前弓可以自中线向两侧各剥离2cm，但枢椎和C3的椎体只能自中线向两侧各显露1cm，否则容易伤及椎动脉，特别是枢椎下缘处需要特别小心。另外，拉钩向两侧牵开肌肉黏膜显露寰椎侧块关节时，可穿透后下颌窝，造成第Ⅸ、Ⅻ脑神经的损伤。

二、枕颈交界区后方显露(C0-3)

1.指征枕颈区不稳定、退变性疾病、创伤和肿瘤。

2.患者体位和切口患者俯卧位，Mayfield头架牵引，轻度屈曲位。术中调节Mayfield头架，使头部屈曲或仰伸来达到手术要求。后正中切口，上端自枕外隆突上两横指，下端到手术所需要节段的下方1-2节棘突(图5)

图5枕颈交界区后方切口及体位

3.脊柱的后方显露始终自后正中线进入，切开项背筋膜，向两侧牵开斜方肌，近端自中线向两侧剥离枕骨上附着的头半棘肌，远端沿C2棘突向两侧关节突剥离深方的回旋肌和多裂肌，切开C2棘突附着的头后大直肌和头下斜肌。触及寰椎后弓的后结节，沿后弓做骨膜下剥离，切开寰椎后弓上附着的头后小直肌向两侧骨膜下剥离显露枕骨隆突下方的枕骨鱗部(图6，图7)，自中线向两侧剥离1.5cm是安全的，再向外剥离需特别小心，椎动脉沟多位于中线旁2cm处。寰椎后弓下方存在较多的静脉丛，此处的出血一般用明胶海绵压迫止血。颈1~3脊神经后支自关节突关节囊外缘穿过浅层肌肉到皮下，其中枕大神经绕行头大直肌下缘自颈半棘肌穿出，较为粗大，可以分离并加以保护。剥离深方所有肌肉后调整自动牵开器牵开，颈枕区的枕骨、寰枕膜寰椎后弓、寰枢膜、寰枢侧块关节、枢椎椎板得到很好显露。

图6颈后正中切口深层中线显露

1.斜方肌；2.头夹肌；3.小菱形肌；4.头半棘肌

图7枕颈区深方肌肉显露，骨膜下剥离寰椎后弓

1.头后小直肌；2.头后大直肌；3.头下斜肌；4.棘间肌；5.颈半棘肌

4.伤口关闭椎旁肌深层放置引流管，椎旁肌止点重建，特别是C2棘突上附着的颈半棘肌，严密缝合项韧带。

5.可能损伤的重要结构过度向外剥离寰枢椎的后方结构，可以伤及椎动脉和枕下及枕大神经。