来源：上海交通大医院骨科

作者：吴文坚（骨科在线副主编）

成人退变性脊柱侧弯(ASD)是一种严重影响老年人生活质量的疾病。ASD不仅造成患者的脊柱畸形，更可能导致严重的腰背痛、下肢根性疼痛，并可能造成严重的功能障碍。对于保守治疗效果不佳的ASD患者需要进行手术治疗，目的在于缓解疼痛(腰痛、根性疼痛)、恢复矢状面和冠状面的平衡，尤其是矢状面的平衡[1]。

年，Silva和Lenke提出了著名的Lenke-Silva分型[2]，根据患者的临床和放射学表现把ASD分为6个等级，并提出对于每个等级畸形的手术治疗的方案和建议，这一分型成为ASD手术治疗的重要参考标准。根据这一分型，对于中重度的ASD常常需要进行较大范围的固定融合，甚至需要进行截骨矫形等。然而，由于ASD患者年纪通常较大，常合并有骨质疏松、骨骼较为僵硬等问题，同时可能合并其他的内科疾病，体质较为虚弱，因此ASD手术治疗的并发症发生率可高达30-40%[3]。为了改善这种状况，近年来微创手术开始逐渐应用于ASD的手术治疗，通过侧路或者前路椎体间融合术、通道减压技术、经皮椎弓根螺钉等技术，MISS可以有效的改善患者的畸形和功能，同时减少手术的损伤，减少手术出血，加快术后的康复，同时也减少手术的并发症[4]。

一般认为，微创手术应该遵循和切开手术一样的原则和目的[5]。然而微创手术采取了与开放手术不同的手术方式，是否有可能改变手术的策略，进一步的减少ASD固定融合的范围呢？年3月，Neurosurgery杂志发表了由Uribe、Mummaneni、Anand和MichaelWang等多名美国著名微创脊柱外科专家组成的MIS-ISSG研究小组开展的一项多中心的研究结果[6]，该研究比较了两个与ASD手术治疗相关的多中心临床数据库，一个为前瞻性切开手术数据库，另一个为回顾性微创手术数据库，回顾性比较成人退变性脊柱侧弯手术治疗的参数，包括手术中参数、放射学和临床参数。

患者分为2组：°微创组(cMIS)和切开手术组。微创组患者采用了侧路椎体间融合、前路椎体间融合或小切口TLIF结合后路经皮椎弓根螺钉和连接棒固定。所有患者术前腰椎最大冠状面cobb角、PI-LL不匹配和ODI进行倾向匹配。入选标准包括：腰椎侧凸Cobb20°，SVA5cm，PT20°,PI-LL相差20°以上。排除标准包括由于感染和肿瘤引起的侧弯、杂交手术(微创腰椎侧路椎体间融合术或ALIF+后路切开小关节切除术/截骨融合术)，所有患者至少随访2年以上，共有例患者符合入选标准。有例微创患者和切开手术由于没有2年随访数据和/或术前临床数据而剔除，剩下患者根据cobb角、PI-LL不匹配和ODI进行匹配，最终每组各有84例患者入组。

研究结果发现：微创组患者后路融合节段明显少于开放手术患者(4.8vs10.1节段，P0.)，但是椎体间融合节段明显多于切开手术组(3.6vs2.4个节段,P0.)。微创组患者手术出血(.9mL)明显低于切开手术组(.3mL，P0.)。两组平均手术时间相近(微创组.5min，切开组.5min)。微创组患者平均住院时间明显短于开放手术组(6.7天vs9.7天，P0.)。从放射学参数看，两组患者术前放射学参数无明显差异，开放手术组患者术后PI-LL不匹配矫正明显优于微创组(5.2°vs10.6°，P0.)，切开手术组术后腰椎前凸角LL大于微创组(49.8°vs43.5°，P0.)。两组患者其他参数(SVA,PT和CCA)没有显著差异。

从临床结果看，两组患者术后ODI,腰痛、腿痛VAS评分没有显著差异。切开手术组患者术前腰痛VAS评分高于微创组(7.3vs6.5，P0.)，其他术前参数无差异。两组患者术后2年临床结果均明显改善。两组患者再手术率无差别。也就是说，对于两组严重程度相似的患者，通过微创手术固定融合较少的节段就可以获得和开放手术一样的临床和放射学效果。

作者解释微创手术可以缩短固定节段的可能原因包括：首先，虽然放射学参数已经过匹配，但是危险因素例如吸烟、肥胖和骨质疏松可能并不平衡，稳定椎的水平可能也不一样。此外，MIS手术可以减少软组织的剥离、减少手术出血、保留后方张力带、通过前方椎体间融合等等都可能在提供足够稳定的同时减少固定节段。

笔者所在医院脊柱外科团队最近几年对于应用微创手术治疗ASD进行了积极的探索，我们对于ASD患者常规进行分期手术，首先在顶椎邻近椎间隙经侧方(DLIF)或侧前方(OLIF)植入椎体间融合器，然后拍摄站立位片，重新评估固定融合范围、减压和截骨等必要性，根据患者的实际情况在1-4周以后进行后方手术(经皮椎弓根螺钉或者Wiltse入路椎弓根螺钉固定)，早期随访取得了较为满意的结果。分期手术不但缩短了每次手术的麻醉时间，降低了老年患者的麻醉和手术风险，更有机会让我们重新评估畸形的矫正策略。我们的结果也发现，经过一期手术以后，的确可以缩短固定融合的范围。(图1)

虽然这只是术后2年的短期随访结果，而且研究选取了前瞻性数据库和回顾性数据库进行比较从方法学上有一定的缺陷，可能造成结果的偏倚，但绝对是一个令人感兴趣切兴奋的结果。对于ASD的手术治疗，切开矫形仍然是金标准，但是一部分特定的患者尤其是中等程度的ASD患者(术前LL-PI不匹配30°以下，SVA不超过6cm)可以考虑进行MIS手术，而显然我们目前对于微创手术的优势并未有全面的认识。如果长期临床随访的结果也支持微创手术可以缩短固定融合的节段数目，那将可以进一步的减少患者手术的损伤，缩短患者的住院时间，从而有相当的社会经济学效益，也将最终改变我们对于ASD手术治疗的认识。

图岁女性，严重腰椎侧弯，按照术前的X片，需要进行长节段的固定融合，并进行截骨矫形。我们先经侧方植入椎体将融合器，术后X片提示畸形已明显矫正，我们只需要进行短节段的固定融合，无需进行截骨矫形，即可获得很好的矫形效果

参考文献：

1.Bridwell,K.H.,etal.,Doestreatment(nonoperativeandoperative)improvethetwo-yearqualityoflifeinpatientswithadultsymptomaticlumbarscoliosis:aprospectivemulticenterevidence-basedmedicinestudy.Spine(PhilaPa),2.34(20):p.2-8.

2.Silva,F.E.andL.G.Lenke,Adultdegenerativescoliosis:evaluationandmanagement.NeurosurgFocus,.28(3):p.E1.

3.Charosky,S.,etal.,Complicationsandriskfactorsofprimaryadultscoliosissurgery:amulticenterstudyofpatients.Spine(PhilaPa),.37(8):p.-.

4.Anand,N.,etal.,Minimallyinvasivemultilevelpercutaneouscorrectionandfusionforadultlumbardegenerativescoliosis:atechniqueandfeasibilitystudy.JSpinalDisordTech,.21(7):p.-67.

5.McAfee,P.C.,etal.,Minimallyinvasivespinesurgery.Spine(PhilaPa),.35(26Suppl):p.S-3.

6.Uribe,J.S.,etal.,DoesMISSurgeryAllowforShorterConstructsintheSurgicalTreatmentofAdultSpinalDeformity?Neurosurgery,.80(3):p.-.

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