一.概述

强直性脊柱炎（ankylosingspondylitis,AS）是主要累及青少年男性的自体免疫性疾病，它是一种自限性疾病，多数AS患者经非手术治疗会停止发展，症状缓解或消失，但仍有一部分AS患者会发展的严重的畸形，而影响脊柱和关节功能，最终需手术矫形，以最大程度地恢复功能。

文献已经报道，任何治疗均不能改变AS的自然病程（naturehistory），AS患者伴有下述情况有可能发展到较严重的畸形：①伴有严重皮损，如神经性皮炎、牛皮癣等；②发病年龄小，多关节受损；③有害的手术干预，如对髋膝关节进行不必要的滑膜切除及关节清创，使受累关节可迅速发展到强直而使关节功能完全丧失；④早期即有周围关节受累。已经证实，如果髋关节在AS发病后十年仍正常，则预后好。

AS主要累及脊柱和髋、膝关节，肩关节和踝关节有时也会受累，但比例很低。现分别叙述。

二．AS累及脊柱

典型的AS从骶髂关节开始发病，然后向上发展累及腰段、胸段甚至颈段脊柱的关节突关节，使其强直，韧带骨化。当然并非所有累及脊柱的AS患者均会发展的颈椎而告终。相当一部分患者局限在胸腰椎，产生后凸畸形，少数患者可发展到颈椎，产生颈椎后凸，严重者引起上颈椎及颈枕关节强直，最严重者可累及下颌关节，使患者张口功能受损。

文献报道，从骶、髂关节发展到颈椎需5～30年。尽管有广泛的脊柱关节受累，但多数患者除背部外形有不美观外，对日常生活和劳动并无大的影响。毫无疑问，这些患者是不需要手术干预的。

应该强调，内外科医师在接触早期进展期的AS患者时，应建议和指导患者在用药物控制症状的同时，进行必要的理疗和体疗及简便的坐卧姿势，如建议患者作脊柱和髋、膝关节的过伸运动，作背部肌肉锻炼，以及尽可能多的俯卧，以便患者在病变静止或自限时背部和髋、膝关节屈曲畸形减轻，此措施无疑可使一部分患者免于手术，有些最终需手术的患者，也可使手术容易一些，可减少和避免严重手术并发症的发生。

1.累及脊柱的AS外科治疗的目的

医师在为患者制订治疗计划及与患者交代病情时应明确，AS累及脊柱是脊柱的关节韧带均已骨化融合，手术治疗后的脊柱决不能变成活动的节段，只能将处于非功能位的畸形脊柱通过手术变成近似功能位的脊柱，然后再融合。因此矫正畸形后的脊柱仍然没有活动节段。

随着人体站立，正常人的脊柱在冠状面上为一直线，而在矢状面上呈“S”形弯曲，即颈椎弧度向前，胸椎弧度向后，腰椎弧度向前，骶椎弧度向后。如果上述生理弧度变直反屈或弧度加大，则站立的姿势或行走的步态均会发生改变。AS累及脊柱常见的畸形有颈椎极度屈曲，头不能抬起，双眼不能平视，更不能仰头，胸腰椎常见的畸形为腰椎后凸（Kyphosis），有时也可伴有冠状面的侧弯。严重畸形者两眼不能平视，胸、腰椎极度后凸。使这些患者生活质量下降，劳动能力丧失，而且由于脊柱畸形，使胸腔和腹腔的容量缩小而使心肺功能及消化系统功能受损。虽然脊柱有严重畸形，但由于系慢性发展，因此合并脊髓受压者少见，但常有神经根刺激或受压的症状。

手术矫正畸形后，使头部抬高，两眼可平视或向上看，躯干直立可改善步态及站立姿势，也可改善生活质量和劳动能力，同时也可增加患者的心肺功能，减轻或消除神经根刺激症状。

2.手术适应征

恰当选择手术适应征才能取得预定的效果，减少严重并发症。对AS累及脊柱的手术适应范围包括：

⑴环枢椎不稳，伴有疼痛及中度神经功能障碍。

⑵颈椎后突畸形：出现下颌顶住胸部，头部不能抬高，双眼不可平视。此在临床较少。

⑶腰椎后突，出现头不能抬起，眼不能平视，上半躯干前弯，形成严重驼背。

⑷脊柱骨折伴假关节形成。

对能否适合手术矫正，年龄是一个重要因素，一般认为超过50岁的患者在选择作脊柱截骨时应慎重。首先要拍摄胸、腹部X线片，如有主动脉钙化阴影者，不宜手术，否则在作截骨术后有主动脉折断的可能而引起术中死亡。

另一项应考虑的因素为肺部功能，由于AS患者常累及胸椎，胸椎小关节强直，胸廓运动受限，加之胸腰部后突，使胸腔容量减少，肺功能受损。因此术前检查肺功能至关重要，如肺功能减到正常的40%以下，手术宜慎重，否则有可能发生肺功能障碍。

3.手术技术

近十年来，由于麻醉，手术器械，内固定材料等的进步，对临床经验丰富的骨科医师，脊柱截骨术已是一项比较安全的手术。

⑴麻醉：由于AS累及脊柱，脊柱韧带骨化，椎板间孔大都被增生骨覆盖，因此硬膜外及脊髓麻醉是很困难的。对作脊柱截骨术，可选用局部麻醉，此种麻醉的优点是安全，术中能随时监视下肢活动，避免神经损伤，但缺点是止痛不全，特别是患者在清醒状态下俯卧在手术台上3～4小时，故难以耐受。目前常用的麻醉为气管插管全麻。由于AS患者多伴有颈椎活动受限，故气管插管技术有一定难度。现在应用新技术，如纤维支气管镜的应用或经皮穿刺插管，对常规插管困难的患者提供了方便和安全的技术。对上述技术仍均困难者，可行气管切开插管。

⑵体位：作脊柱截骨，应有相应的体位架。由于患者胸腰椎严重后突，俯卧时，胸腹部悬空，故应有拱形支架放置病人，此手术支架最好能在术中调整弧度，以便在截骨时随时调整体位。

⑶截骨技术。虽然有胸椎后突，但由于胸椎椎管小，且为胸髓，容易损伤，且损伤后后果严重，故一般选择腰段作截骨，多在腰1-2腰2-3节段截骨。

最早截骨是年由Smith-Petersen完成，他是经腰1-2节段作椎板“V”形截骨，采用棘突钢板固定，但早期由于麻醉，神经监视，手术器械及固定方法等都存在缺陷，截骨术死亡率在8%～10%，截瘫发生率在30%左右。

近10年来，采用术中皮层诱发电位（SSEP,MEP）监视术中神经功能，采用多节段截骨，椎板根钉固定技术，使手术矫正效果明显提高，截骨完成后椎体张口不大，术后神经系统并发症降至1%以下，死亡率在1‰以内。

应用经椎弓根骨质刮除作椎体及后部附件“V”形截骨，使手术效果提高，损伤脊髓和神经根的可能性减少，是目前应用的新技术。此截骨是经椎体，故前侧椎间张口更小，故更安全。

采用椎弓根钉及钩固定技术，同时植骨修复假关节。对合并严重后凸畸形者，同期行后突畸形矫正术。

对颈椎严重后突，作颈7后方截骨术，使头部抬起，采用椎弓根钉或侧块钢板固定。但此手术有相当的难度和较高的神经系统的并发症。

4.治疗效果和并发症的防治

脊柱后方截骨术治疗AS的胸腰椎后突畸形的疗效是肯定的。李坚等报告96例70°～°的胸腰椎后突，经截骨后改善为44.5°，矫正42.5°，（20°～75°）。Bridwell采用经椎弓根减压截骨，均获得平均30°的腰椎前凸（正常为20°～40°）。截骨术后患者的生活质量，劳动能力和外观均有明显进步和改善。

由于各项技术的进步，并发症在进一步下降，但仍时有发生，应提高警惕。

⑴神经系统并发症：此为脊柱后凸截骨最严重的并发症，重者可完全截瘫，轻者神经根损伤。防止此并发症的措施为①术前仔细估计脊髓情况，必要时行MRI检查，以排除脊髓内病变明确脊髓受压原因；②术中作脊髓诱发电位监视；③术中仔细操作，防止过度矫形。④防止器械损伤脊髓。

⑵消化系统并发症：对严重后凸畸形矫形后，由于脊柱的弧度改变，脊柱伸直使附着在脊柱上的腹腔内脏受牵拉，可导致肠系膜上动脉综合征。术后患者频繁呕吐，腹痛，腹胀。治疗的方法为胃肠减压，采用俯卧位，纠正水电解质平衡。对无效者，可考虑作胃镜减压。

⑶大血管损伤：如患者年龄较大，伴有主动脉钙化时作截骨矫正时可能发生。此为致命的并发症，应予以注意。既往认为合并有主动脉钙化是手术禁忌证，现在经改良手术，即经椎弓根椎体去松质骨矫正，主要是脊柱短缩术，椎间盘前方张口不大，此时主动脉牵拉不大，故相对是安全的，对畸形严重，重度影响生活质量，必需手术者，虽伴有轻中度主动脉钙化也可以试行此法矫形。

⑷感染和假关节形成。如术前预防性应用抗生素，术中仔细操作，术后引流，感染可降至最低程度。感染的发生率低于1%，但由于放置的内固定突起引起皮肤压疮则不少见，故术中应使内固定放置好，不要遗留突起的硬性材料。

脊柱截骨术后假关节形成时有发生，主要原因系截骨处上下均为强直节段，故截骨处应力较大，同时由于截骨过宽使截骨处骨质接触不良，或内固定不牢固，或外固定等，均会形成截骨处的假关节。预防的措施为术前仔细设计，使截骨的宽度合适，以使截骨处骨质接触，放置可靠内固定，术中在截骨周围植骨，术后石膏或支具制动3～6月，如采取上述措施则假关节发生率会降低。

一旦假关节形成，则内固定会折断，矫正的角度会丢失，有时畸形甚至比截骨前还要严重。故假关节一旦确诊，则应手术，包括假关节切除，畸形再矫正及更换内固定。

5.AS合并脊柱骨折的诊断与治疗

AS合并脊柱骨折的损伤机制，好发部位，发病率及影像学改变均不同于一般的外伤性脊柱骨折。此类骨折易误诊和漏诊，处理上也有不少问题，应予以重视。

由于AS使脊柱自发性融合，同时常伴有骨质疏松，因此此类患者一旦损伤则发生脊柱骨折的机会更高。据报道，约为正常脊柱的3.5倍。有时骨折的发生可无外力或轻微外力，所谓的应力骨折，此类骨折以下颈椎和胸椎段为好发部位，因为此处承受的应力大。

AS脊柱骨折常累及前中后三柱，故为不稳定骨折，合并脊髓损伤的可能性大，故对AS累及脊柱的患者应更注意保护，防止外伤。

部分AS脊柱骨折为应力骨折，诊断时常已形成假关节，此类骨折称为脊柱的静息性骨折，患者主诉疼痛但不重，也无明确的外伤史，此应注意不要漏诊。

颈椎骨折常呈剪力骨折，容易移位，而胸、腰段骨折常为应力骨折，X线表现为相邻椎体的终板硬化，软骨下骨质破坏。MRI可更清楚显示，此时有时误诊为脊柱结核。因此对可疑病例可加摄断层X线片或CT扫描。必要时作穿刺病理检查。

AS脊柱骨折常发生在患AS已多年者，据报告常达15年以上病史。

对AS脊柱骨折的治疗原则同脊柱骨折。对应力性骨折，如仅有假关节形成，可切除假关节固定植骨，是否同时矫正畸形仍有不同意见。对假关节进行性发展，引起脊髓或神经根受损时，则宜作前外侧减压，前路固定及植骨术。

三．AS累及关节的外科治疗

AS累及髋关节最为常见，据报道，均占42%，而累及膝关节均为10%，踝关节更少。累及其它关节罕见。本文叙述累及髋、膝和踝关节的外科治疗。

1.AS累及髋关节：AS累及髋、膝、踝关节的病理改变与类风湿关节炎相似，呈非特异性滑膜炎，有淋巴细胞和浆细胞浸润，但炎症细胞浸润程度较轻，结缔组织也仅呈轻度反应性增生。虽伴有肥大绒毛形成，关节软骨也可被炎性肉芽组织覆盖，但关节内血管翳形成较类风湿关节炎轻。增生的纤维组织可呈软骨化生或进一步骨化，最终导致骨性强直。骨化倾向较类风湿关节炎明显。

AS初期改变为关节边缘的骨炎，其特点是存在慢性炎症细胞和肉芽组织。由于破骨细胞活性增加而出现骨质疏松，随后软骨下骨和纤维软骨被纤维组织替代，关节表面出现侵触和退行性改变。AS累及髋、膝等关节的程度因人而异。有的迅速发展成骨性强直，关节间隙消失，骨小梁通过髋臼与股骨头之间间隙而融合成片，股骨头突入髋臼也较多见，而有的则仅有轻中度关节活动障碍，关节间隙虽变窄，但仍保留。双髋多同时受累，但双侧严重程度可不同步。

在治疗AS累及髋、膝关节时，应记住尽量教会患者作体疗，尽可能防止或减少屈曲畸形，以免造成手术困难和严重并发症的发生。

对AS累及髋、膝关节作滑膜切除有害无益。笔者曾诊疗多例患者，患者术前原有部分关节活动，但作滑膜切除迅速强直。

人工关节置换术是治疗晚期AS累及髋关节的唯一手段，其手术适应证包括严重关节疼痛及关节功能障碍，特别是双侧累及者。对合并关节强直者更应考虑人工关节置换。

对AS的髋关节病变施行人工关节置换术有下述考虑。

⑴什么时间施行手术？因为AS患者多年轻，而人工关节置换术的长期疗效目前又尚难肯定，有些患者可能会遭受1-2次关节翻修术。因此，对关节尚存部分活动，疼痛又不重，可用药物控制者可暂缓手术。当然，如疼痛重，关节功能明显障碍，特别是关节强直在非功能位，已严重影响患者生活质量和劳动能力者，还是应及时作人工关节置换。

⑵人工关节置换术后的疗效AS患者不如骨关节炎，骨坏死及类风湿关节炎患者，主要是活动范围没有预想那么大，同时，随时间推移，关节活动还会减少，原因是关节周围肌肉和韧带骨化，有的虽没有骨化，但也缺乏弹性。此应与患者交代清楚，但对一个强直的关节，有80°～90°的活动度还是对患者有很大的意义的。

⑶双侧关节一次置换还是分期置换。如双侧关节均已强直，提倡一次麻醉下置换双侧髋关节。因为这些患者年轻，且麻醉多困难，一次手术置换两侧关节可节省医疗费用，缩短住院时间，也利于康复。如仍有一侧关节有部分活动且疼痛不重，对侧关节强直，则可先置换强直的一侧。

⑷对合并脊柱畸形者是先矫正脊柱畸形还是先做髋关节置换？此有不同意见。主张先行关节置换者认为髋关节畸形矫正后作脊柱矫正术容易些，而主张先作脊柱截骨术者认为如先作全髋关节置换术，当畸形的脊柱存在使患者站立处于不稳定状态，骨盆过伸，人工关节会有脱位的危险。

⑸采用骨水泥固定假体还是非骨水泥骨长入型假体？笔者认为，AS患者多为中青年，故采用非骨水泥骨长入假体较好，因这些患者成骨倾向，骨长入假体容易，同时以后翻修也方便。但很多患者长期药物治疗，特别是合并应用糖皮质激素者，且长期负重少，故骨质疏松明显，股骨髓腔扩大，使应用骨长入型假体带来困难，现代骨水泥使股骨柄假体使用寿命明显延长，对应用非骨水泥假体困难者，也可应用骨水泥假体。

⑹AS患者关节置换术后异位骨化发生率高，故围手术期宜用消炎痛等预防。

⑺人工关节到底能用多久？这是一个很困难回答的问题。由于AS患者年轻，故活动量大，使用寿命会较老年人短，但随新技术，新材料应用，人工关节使用寿命在不断延长，据最近一组长期随访病例报告，人工关节使用超过30年的优良率仍达64%。

2.AS累及膝关节：多数情况，累及膝关节必然累及髋关节。累及膝关节者常发生膝关节强直，而在临床工作中，常见的足膝关节屈曲位强直，严重者达90°，使手术面临极大困难和严重并发症（血管、神经受损）。

对AS累及膝关节，采用全膝关节置换术是最好的选择，全膝关节置换术后患者可获得一个稳定的有一定活动度的无痛关节。但对超过60°屈曲畸形者，在手术时将屈曲关节伸直有较大的神经血管牵拉受损的危险，必需认识得这一点。

由于膝关节受累，常伴有髋关节受累，且为双侧，故有一个手术顺序的选择问题。根据目前文献和笔者的经验，一次手术同侧髋、膝关节置换，先髋后膝，但髋关节切口可暂不闭合，待完成膝关节置换后确保髋关节人工关节位置好时再闭合切口。

3.AS累及踝关节：此为少见情况。累及踝关节者，一定会累及同侧的髋、膝关节。踝关节强直是否要手术取决于踝关节的位置，如强直在功能位，则在髋、膝关节置换后，踝关节可不手术。如踝关节强直在非功能位，尽管作了髋、膝关节置换术，但由于踝关节位置不良，则也很难恢复正常行走功能，则踝关节可作人工关节置换或踝关节截骨术。踝关节人工关节置换术的疗效仍存许多问题，宜慎重选择。

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长按







































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