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腰臀腿疼痛的针刀治疗

（腰间盘突出症的针刀治疗）

医院江西学术部

医院集团陈春花卢胜春

一、概述腰椎间盘突出症是常见病，也是疑难病。以壮年人发病为主，近代发现许多青年人也有不此病。腰椎间盘突出症是疑难杂症，中、西医的各种治疗对此病的疗效皆不甚满意。针刀治疗腰椎间盘突出有优良的效果，值得在临床中大力推广。

（一）基本病因

1、腰椎间盘的退行性改变是基本因素

髓核的退变主要表现为含水量的降低，并可因失水引起椎节失稳、松动等小范围的病理改变；纤维环的退变主要表现为坚韧程度的降低。

2、损伤

长期反复的外力造成轻微损害，加重了退变的程度。

3、椎间盘自身解剖因素的弱点

椎间盘在成年之后逐渐缺乏血液循环，修复能力差。在上述因素作用的基础上，某种可导致椎间盘所承受压力突然升高的诱发因素，即可能使弹性较差的髓核穿过已变得不太坚韧的纤维环，造成髓核突出。

4、遗传因素

腰椎间盘突出症有家族性发病的报道，有色人种本症发病率低。

5、腰骶先天异常

包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎体畸形、小关节畸形和关节突不对称等。上述因素可使下腰椎承受的应力发生改变，从而构成椎间盘内压升高和易发生退变和损伤。

（二）诱发因素

在椎间盘退行性变的基础上，某种可诱发椎间隙压力突然升高的因素可致髓核突出。常见的诱发因素有增加腹压、腰姿不正、突然负重、妊娠、受寒和受潮等。

正常椎间盘的弹性很大，能耐受巨大的压力。随年龄的增长和经常受挤压及扭转等外力的损伤，椎间盘原有结构可发生退变或破坏。过去认为是在退变的基础上，当椎间盘后部压力增加时发生纤维环破裂，髓核向后外侧突出，压迫神经根导致腰腿痛。但外科手术切除突出的椎间盘时，却找不到完整的髓核，而是纤维环和髓核混杂在一起的瘢痕组织。可见向后部逸出的不是髓核，而是瘢痕组织。椎体后部中线区有后纵韧带加强，所以瘢痕组织逸出的部位多在后外侧结构薄弱处，也正是脊神经根穿经神经孔的部位。突出的的瘢痕组织，随时间推移或因扭转伤，与神经根周围的系膜发生粘连，当神经根受牵拉时，引起临床症状。

正常情况下，坐骨神经在腿伸直达到最大运动范围时，神经根在神经孔内有0.5~1cm的滑动范围。发生粘连后，当大腿伸直时，神经根不能向外滑动，受牵拉产生疼痛。而骑自行车，因不牵拉神经根，所以可不出现疼痛。

臀上皮神经由腰1～3；的脊神经后外侧支组合而成，臀上皮神经为第1～3腰神经后支之外侧支，在股骨大转子与第三腰椎间连线交于髂嵴处平行穿出深筋膜，分布于臀部皮肤，一般不易摸到。

穿出后的各支行于腰背筋膜的表面，向外下方形成臀上皮神经血管束，越过髂嵴进入臀上部分叶状脂肪结缔组织中，至臀大肌肌腹缘处随着分层脂肪结缔组织变成分叶状结构，臀上皮神经也相应分成许多细支进入其中，支配相应部位的臀筋膜和皮肤组织。

腰椎间盘突出症的病人约70%--80%合并有臀上皮神经的卡压。所以，对于大部分的腰椎间盘突出症的病人，都要治疗臀上皮神经，这一点要引起高度重视，不得忽略。

腰骶部的神经解剖

腰丛

l．髂腹下神经（T12、L1）出腰大肌外缘，经肾后面和腰方肌前面行向外下，在骼嵴上方进入腹内斜肌和腹横肌之间，继而在腹内，外斜肌间前行，终支在腹股沟管浅环上方穿腹外斜肌腱膜至皮下。其皮支分布于臀外侧部、腹股沟区及下腹部皮肤，肌支支配腹壁肌。

2．髂腹股沟神经（L1）在髂腹下神经的下方，走行方向与该神经略同，在腹壁肌之间并沿精索浅面前行，终支自腹股沟管浅环外出，分布于腹股沟部和阴囊或大阴唇皮肤，肌支支配腹壁肌。

3．股外侧皮神经（L2～3）自腰大肌外缘走出，斜越髂肌表面，达骼前上棘内侧，经腹股沟韧带深面至大腿外侧部的皮肤。

4．股神经（L2～4）是腰丛中最大的神经，发出后，先在腰大肌与骼肌之间下行，在腹股沟中点稍外侧。经腹股沟韧带深面、股动脉外侧到达股三角，随即分为数支：①肌支，支配耻骨肌、肌四头肌和缝匠肌。②皮支，有数条较短的前度支，分布于大腿和膝关节前面的皮肤。最长的皮支称隐神经saphenousnerve是股神经的终支，伴随股动脉入收肌管下行，至膝关节内侧浅出至皮下后，伴随大隐静脉沿小腿内侧面下降这足内侧缘，分布于髌下、小腿内侧面和足内侧缘的皮肤。股神经损伤后，屈髋无力，坐位时，不能伸小腿，行走困难，股四头肌萎缩，髋骨突出，膝反射消失，大腿前面和小腿内侧面皮肤感觉障碍。

5．闭孔神经（L2～4）自腰丛发出后，于腰大肌内侧缘穿出，循小骨盆侧壁前行，穿闭膜管出小骨盆，分前、后两支，分别经短收肌前、后面进入大腿内收肌群，其肌支支配闭孔外肌、大腿内收肌群。皮支分布于大腿内侧面的皮肤闭孔神经前支发出支配股薄肌的分支先人长收肌，约在股中部，从长收肌穿出进入股薄肌。临床上在用股薄肌代替肛门外括约肌的手术中，应注意保留此支。

6．生殖股神经（L1、2）自腰大肌前面穿出后，在该肌浅面下降。皮支分布于阴囊（大阴唇）、股部及其附近的皮肤。股支支配提睾肌。

骶丛

1、臀上神经（L4、5，S1）伴臀上动、静脉经梨状肌上孔出盆腔，行于臀中、小肌间,支配臀中、小肌和阔筋膜张肌。

2、臀下神经（LS，S1、2）伴臀下动、静脉经梨状肌下孔出盆腔，达臀大肌深面，支配臀大肌。

3、阴部神经

阴部神经（S2～4）伴阴部内动、静脉出梨状肌下孔，绕坐骨棘经坐骨小孔入坐骨直肠窝，向前分支分布于会阴部和外生殖器的肌和皮肤。

①肛（直肠下）神经分布于肛门外括约肌及肛门部的皮肤。

②会阴神经分布于会阴诸肌和阴囊或大阴唇的皮肤。

③阴茎（阴蒂）背神经走在阴茎（阴蒂）的背侧，主要分布于阴茎（阴蒂）的皮肤。

4、股后皮神经

股后皮神经（S1～3）出梨状肌下孔，至臀大肌下缘浅出，主要分布于股后部和月国窝的皮肤。

5、坐骨神经（L4、5，S1～3）是全身最粗大的神经，经梨状肌下孔出盆腔，在臀大肌深面，经坐骨结节与股骨大转之间至股后，在股二头肌深面下降，一般在腘窝上方分为胫神经和腓总神经。在股后部发出肌支支配大腿后群肌。自坐骨结节与大转子之间的中点到股骨内、外髁之间中点的连线的上2/3段为坐骨神经的体表投影。坐骨神经痛时，常在此投影线上出现压痛。坐骨神经的变异主要有：①分支平面差异较大，有的分支平面很高，甚至在盆腔内就分为二支。②与梨状肌的关系多变，根据国人统计资料，坐骨神经以单干出梨状肌下孔者占66.3%。而以单干穿梨状肌或以两根夹持梨状肌，一支出梨状肌下孔，另一支穿梨状肌等变异型者占33.7%。

①胫神经（L4、5，S1～3）：为坐骨神经本干的直接延续。在腘窝内与腘血管伴行，在小腿经比目鱼肌深面伴胫后动脉下降，过内踝后方，在屈肌支持带深面分为足底内侧神经medialplantarnerve和足底外侧神经lateralplantarnerve二终支入足底。足底内侧神经，经拇展肌深面，至趾短屈肌内侧前行，分布于足底肌内侧群及足底内侧和内侧三个半趾跖面皮肤。足底外侧神经，经拇展肌及bnb趾短屈肌深面，至足底外侧向前，分布于足底肌中间群和外侧群，以及足底外侧和外侧一个半趾跖面皮肤。胫神经在腘窝及小腿还发出肌支支配小腿肌后群。胫神经发出腓肠内侧皮神经，伴小隐静脉下行，在小腿下部与腓肠外侧皮神经（发自腓总神经）吻合成腓肠神经，经外踝后方弓形向前，分布于足背和小趾外侧缘的皮肤。

胫神经损伤的主要运动障碍是足不能跖屈，内翻力弱，不能以足尖站立。由于小腿前外侧群肌过度牵拉，致使足呈背屈及外翻位，出现“钩状足”畸形。感觉障碍区主要在足底面。

②腓总神经（L4、5，S1、2）：自坐骨神经发出后沿股二头肌内侧走向外下，绕腓骨颈外侧向前，穿腓骨长肌分为腓浅和腓深神经。腓总神经的分布范围是小腿前、外侧群肌和小腿外侧、足背和趾背的皮肤。

（1）腓浅神经：在腓骨长、短肌与趾伸肌之间下行，分出肌支支配腓骨长、短肌，在小腿下1/3处浅出为皮支，分布于小腿外侧，足背和第2～5趾背侧皮肤。

（2）腓深神经：与胫前动脉相伴而行，先在胫骨前肌和趾长伸肌间，后在胫骨前肌与姆长伸肌之间下行至足背。分布于小腿肌前群、足背肌及第1，2趾背面的相对缘皮肤。

临床症状

1.腰痛是大多数患者最先出现的症状，发生率约91%。由于纤维环外层及后纵韧带受到髓核刺激，经窦椎神经而产生下腰部感应痛，有时可伴有臀部疼痛。

2.下肢放射痛虽然高位腰椎间盘突出（腰2～3、腰3～4）可以引起股神经痛，但临床少见，不足5%。绝大多数患者是腰4～5、腰5～骶1间隙突出，表现为坐骨神经痛。典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛，在喷嚏和咳嗽等腹压增高的情况下疼痛会加剧。放射痛的肢体多为一侧，仅极少数中央型或中央旁型髓核突出者表现为双下肢症状。坐骨神经痛的原因有三：①破裂的椎间盘产生化学物质的刺激及自身免疫反应使神经根发生化学性炎症；②突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根，使其静脉回流受阻，进一步加重水肿，使得对疼痛的敏感性增高；③受压的神经根缺血。上述三种因素相互关连，互为加重因素。

3.马尾神经症状向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织压迫马尾神经，其主要表现为大、小便障碍，会阴和肛周感觉异常。严重者可出现大小便失控及双下肢不完全性瘫痪等症状，女性有假性尿失禁，男性可出现阳痿等症状。

4、麻木和发凉：病程久者，常有小腿后外侧、足背、足跟、足掌的麻木和发凉、少数患有鞍区麻痹。

5、下肢肌肉无力或瘫痪，L4~5椎间盘突出使L5神经麻痹可出现胫前肌、腓骨长肌、腓骨短肌、深拇长肌麻痹或无力而使足下垂，L5S1椎间盘突出引起的S1神经根麻痹多出现小腿三头肌无力等症状。

6、间歇性跛行间歇性跛行是椎管狭窄的特征，即病人行走一段路后，即疼痛的不能行走，要休息一段时间后才能行走。这是因为椎管狭窄，使神经根的血液循环障碍，行走时，神经支配下肢的运动等，需要消耗大量的氧及能量；由于椎管狭窄，在行动时，不能增加神经根的供血量，所以，当行走一段路后，神经根的氧及能量消耗的差不多了，并产生水肿，同时，酸性代谢产物堆积等，使神经根产生疼痛。而休息一段时间后，酸性代谢产物及水肿被吸收，神经储备了一定的氧及能量后，疼痛消失，又可行走一段路，就这样交替出现，呈间歇性跛行。

腰椎间盘突出症的体征1.一般体征（1）腰椎侧凸是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形。视髓核突出的部位与神经根之间的关系不同而表现为脊柱弯向健侧或弯向患侧。如髓核突出的部位位于脊神经根内侧，因脊柱向患侧弯曲可使脊神经根的张力减低，所以腰椎弯向患侧；反之，如突出物位于脊神经根外侧，则腰椎多向健侧弯曲。（2）腰部活动受限大部分患者都有不同程度的腰部活动受限，急性期尤为明显，其中以前屈受限最明显，因为前屈位时可进一步促使髓核向后移位，并增加对受压神经根的牵拉。（3）压痛、叩痛及骶棘肌痉挛压痛及叩痛的部位基本上与病变的椎间隙相一致，80%～90%的病例呈阳性。叩痛以棘突处为明显，系叩击振动病变部所致。压痛点主要位于椎旁1cm处，可出现沿坐骨神经放射痛。约1/3患者有腰部骶棘肌痉挛。行走多，久站或咳嗽、喷嚏、排便等腹压增高时均可时症状加重，休息时可缓解。

2.特殊体征（1）直腿抬高试验及加强试验患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢。正常人神经根有4mm滑动度，下肢抬高到60°～70°始感腘窝不适。腰椎间盘突出症患者神经根受压或粘连使滑动度减少或消失，抬高在60°以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。在阳性病人中，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，这时再被动屈曲患侧踝关节，再次诱发放射痛称为加强试验阳性。有时因髓核较大，抬高健侧下肢也可牵拉硬脊膜诱发患侧坐骨神经产生放射痛。（2）股神经牵拉试验患者取俯卧位，患肢膝关节完全伸直。检查者将伸直的下肢高抬，使髋关节处于过伸位，当过伸到一定程度出现大腿前方股神经分布区域疼痛时，则为阳性。此项试验主要用于检查腰2～3和腰3～4椎间盘突出的患者。

神经系统表现

（1）感觉障碍视受累脊神经根的部位不同而出现该神经支配区感觉异常。阳性率达80%以上。早期多表现为皮肤感觉过敏，渐而出现麻木、刺痛及感觉减退。因受累神经根以单节单侧为多，故感觉障碍范围较小；但如果马尾神经受累（中央型及中央旁型者），则感觉障碍范围较广泛。

（2）肌力下降70%～75%患者出现肌力下降，腰5神经根受累时，踝及趾背伸力下降，骶1神经根受累时，趾及足跖屈力下降。

（3）反射改变亦为本病易发生的典型体征之一。腰4神经根受累时，可出现膝跳反射障碍，早期表现为活跃，之后迅速变为反射减退，腰5神经根受损时对反射多无影响。骶1神经根受累时则跟腱反射障碍。反射改变对受累神经的定位意义较大。

腰椎间盘向后外侧突出时，使硬膜外隙变窄，压迫硬膜内面下行靠外侧的脊神经根。如L4～5椎间盘突出，压迫的是第5腰神经，或第5腰神经和第1骶神经（如下图）；如突出较多，可以压迫更多的马尾神经。

通常认为脊柱前屈或后伸时，椎管内的脊髓和硬膜则向上或向下移动。Breig在研究时，未看到这种情况。他发现当脊柱前屈时，脊髓、硬膜和神经根都变直；脊柱后伸时，椎管缩短，脊髓也缩短（横径同时增加），硬膜皱褶，神经根松弛。这种现象对临床诊断和治疗有一定意义。当突出的椎间盘顶着神经根而尚未造成压迫时，某些动作使脊柱前屈拉直神经根，可产生疼痛。有些作者指出，脊髓和硬膜因脊柱屈伸而运动时，既有成褶也有滑动，以滑动为主。腓总神经腓骨头腱弓卡压症为什么仰卧平躺时容易出现疼痛，而侧身弓背（弯腰）时疼痛缓解？为什么腰痛的病人坐位时，在疼痛的部位放一个东西垫住，疼痛明显缓解？这是因为平卧时腰椎变直，这样腰椎的生理性往前突的几节腰椎就往后移，使这几节腰椎之间的棘上韧带、棘间韧带被动拉长，久之便受损伤，造成疼痛。坐位时也同上。

针刀治疗

1、椎间孔内口棘突下缘旁开约5mm，与棘突下缘向上约5mm的交汇点，即为进针刀点。此处是侧隐窝，位于下关节突内下缘，此处的黄韧带菲薄。有人认为此处有静脉丛，针刀插入此处时，因静脉呈网状，不易活动，血管不易逃避，所以针刀在此治疗时容易造成内出血，致椎管内血肿，进而压迫脊髓，严重时可致瘫痪。笔者查阅了大量的解剖学的相关知识，得出大致的相关解剖是（笔者咨询了许多骨科医生也是这样描述的）：静脉丛分布于椎板的深面（内侧），以及椎管内的椎体表面；椎板的浅面（表面），以及侧隐窝处并没有静脉丛。所以，针刀在此处进行治疗，并不会损伤静脉丛。当然，神经根的上、下缘处根上、下动脉，不注意时可能会受损（神经根有较强的逃避能力），所以，针刀的刀刃只能在下关节突的内下缘进行疏通剥离，只需切1--2刀就可，在内下缘处切时有一个突破感时即立即刹住进针刀（刹车）。

2、椎间孔外口（神经根管外口）在棘突下缘往上约8mm，与棘突下缘正中点旁开约10mm--13mm交汇点进针刀，探及腰椎横突后，使刀刃调转90度，然后使刀刃探索式移动至横突根部，疏通或者切割2--3下，有一个突破感时即刹住进针刀。如治疗侧的下肢没有串麻感时，使针刀朝神经根处拨动几下，下肢有串麻感时即可。3，腰椎间盘突出症的病人约70%--80%合并有臀上皮神经的卡压。所以，对于大部分的腰椎间盘突出症的病人，都要治疗臀上皮神经，这一点很重要，要引起高度重视。臀上皮神经是L1、2、3的脊神经后外支，在其行走路径上有6个容易受卡压的部位。3支神经常在L3横突的周围汇合后向骶髂处行走，中支往往浅出并在髂后上崤处的骨纤维管进入臀部的皮下；内支往往在髂后上崤的内侧约2cm浅出（由深往表面方向的行走）；外支往往在髂后上崤的外侧约2cm处浅出；进入臀部皮下的3支臀上皮神经基本上是垂直的，每支神经都有几支斜行分支，相互相连成网状，网状神经在像乳房组织的葡萄串状的脂肪组织中，当此处的脂肪组织发生无菌性炎症时，可致臀部及下肢产生迁延性疼痛等。

过去认为臀上皮神经的疼痛一般是止于膝后窝横纹之上。笔者二十多年的临床经验发现，当针刀治疗臀上皮神经的被卡压部位时，产生的串麻感大部分都传至大拇趾处。现代研究认为个别的臀上皮神经可下行到足跟，而且往往可和胫、腓神经产生吻合，所以，所以可表现为胫腓神经受卡压等的相同的症状及体征，故臀上神经的症状可至足跟。臀上皮神经的针刀治疗，针刀的定点如下：

（1）L3横突3支后外支在此处的汇合处多数在横突尖，有些在横突的其他部位。所以，针刀定点在横突尖处，或横突的其他部位。

（2）髂后上嵴此处的胸腰筋膜（纤维壁）与髂嵴（骨的壁）的上缘构成骨纤维管，中支臀上皮神经往往在此管中通过。针刀在此处进针刀，切断部分挛缩的胸腰筋膜，然后提起针刀至皮下，使刀刃向臀部皮下疤痕粘连处进行通透剥离。

（3）臀部斜向外下的分支分布于臀部葡萄串状组织中，压痛的部位往往较易触及呈条索状的病变组织，一般可触及3条，分别位于梨状肌上缘；此处分别往上约2cm，及4cm处。针刀在此处进行切开剥离。然后把针刀退至臀部的皮下，对病变部位进行通透剥离（因为臀上皮神经是分布于皮下的浅筋膜之中）。

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