5、上下关节突关节的损伤机制

①头向前的姿势

此姿势使关节突关节处于持续闭合状态，从而造成关节面受压，润滑度下降，形成早期退变。

②运动度下降

肌肉紧张、头向前的姿势、韧带或关节囊增厚、关节固定、间盘退变或突出、关节炎性改变，可使关节突丧失正常的滑动特性。

③退变

退变先始于椎间盘，髓核脱水变性，弹性降低，椎间隙高度逐渐下降，小关节对线不良，关节软骨异常应力，引发颈椎不稳，不稳的颈椎加重小关节的损伤。

④外伤

颈椎“挥鞭样”负载(whiplashloading)是指颈椎承受胸部向前而头部向后运动的载荷时，以C5-C6为中心上位颈椎屈曲而下位颈椎后伸，颈椎序列呈S形，应力集中C5-C6节段关节突关节。反复长期承受“挥鞭样”负载，导致慢性关节突关节损伤，近年来被认为与颈椎关节突关节损伤和退变有关，是引致慢性颈痛的最常见原因。

流行病学调查55％的慢性颈痛患者与关节突关节疼痛有关，且女性发生率较高。临床运用射频技术进行颈椎关节突关节神经切断，治疗下颈椎关节突关节损伤引起的慢性颈痛患者取得一定的疗效。

6、损伤后的生物力学改变

虽然颈椎的机械稳定约80%由肌肉提供，而骨韧带提供的稳定性仅占20%。但颈椎关节突关节的完整对维持颈椎的稳定性依然有重要的作用。

Crawford等用下颈段进行三维运动测试，单侧关节突关节内侧半切除对颈椎前屈、后伸和侧屈无明显影响．但双侧关节内侧半切除会产生节段不稳定。通过对C4-C6运动节段的力学试验发现，关节突关节损伤影响颈椎整体稳定性，旋转运动的幅度随关节切除范围的增多而增加，在双侧关节切除50％侧屈试验中，旋转度增加11％，纤维环应力增加30％，双侧关节突关节切除大于关节强直所引起的应力增加。

7、上下关节突关节常见问题

①小关节紊乱综合症（颈椎小关节除上下关节突关节外还有钩椎关节），又称小关节滑膜嵌顿或小关节错位，急性关节突综合症。多由于轻度急性颈部扭转，使滑膜嵌入小关节之间，进而小关节对线不良，错位（或称关节软骨表面固定或关节突间的纤维半月板夹陷）。关节软骨的病变是局部疼痛与牵涉痛的重要原因。常见主诉是颈部疼痛性痉挛，此类患者转颈疼痛或不能转颈。关节突运动受限通常反射性导致同一水平颈椎的肌张力增加。

②关节脱位、交锁

下颈椎脱位多是由屈曲或屈曲旋转暴力造成。颈椎瞬时旋转中心位于椎间盘中央偏后部，骤然屈曲的外力作用于颈椎，使上位颈椎的下关节突向上翘起并向前上方滑移，下关节突越过上关节突，外力消失后颈部肌肉收缩回弹，形成关节突绞锁，若系旋转暴力则会导致单侧关节突绞锁。（下图显示双侧小关节脱位）

颈椎小关节脱位后并发神经症状为90％，脱位同时椎间盘损伤向后脱出压迫脊髓也是脊髓功能损害的重要因素。此类患者需要复位牵引或手术治疗，不是我们康复科讨论的重点。（下图显示在前后位上低位颈椎的棘突偏向左侧，侧位片显示C5与C6之间小关节单侧绞锁（箭头））

8、上下关节突关节的影像诊断

颈椎关节突关节位置隐匿，解剖形态复杂，不易在影像上全面观察其形态。颈椎小关节的观察和测量主要依靠颈椎x线片（正、侧、斜位）。普通x线平片能够观察到颈椎小关节退形性病的大部分征象，特别是生理曲度的变化及功能活动情况，对颈椎小关节病的初步诊断、早期诊断具有重要意义。CT的密度和空间分辩率均比普通X片较高，能清晰显示脊柱各横断层的骨性和软组织结构。并且可调整扫描角度，以进行准确的定位，清楚的显示椎小关节的解剖结构和病理改变，对早期和轻度的退变检出率高，还可确定普通x线难以发现的关节囊真空症及钙化等，解决了X线平片上难以显示的征象。

对下颈椎上下关节突有问题的患者进行x线检查，正位片可显示颈椎侧弯畸形，病变棘突偏歪；侧位片可发现患椎有旋转表现，即可出现病变颈椎椎间小关节双影改变(双凸现象)、椎根切迹呈现双影改变(双凹现象)及椎体后缘双影(双边现象)；斜位片则可显示椎间关节间隙有相对增宽或狭窄现象。

文献参考：

《中华创伤杂志》

《中华骨科杂志》

《中华物理医学与康复杂志》

《中国运动医学杂志》

《骨科疾病的矫形按摩》

《骨骼肌肉系统基础生物力学》

审校：马明编辑：张鹏黄飞

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