本文原载于《中华创伤骨科杂志》年第6期

随着人口老龄化程度的加剧，骨质疏松性胸腰椎骨折也随之不断增加，经皮椎体后凸成形术(percutaneouskyphoplasty，PKP)与经皮椎体成形术(percutaneousvertebroplasty，PVP)有效治疗了占其中主要部分的骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折以及轻度爆裂骨折的患者。但是另外一部分骨质疏松性胸腰椎爆裂骨折伴有椎管内明显占位的患者，PKP或PVP不能有效实现椎管减压及矫正后凸畸形，仍需切开内固定手术治疗。骨质疏松患者的椎体对螺钉的把持力明显降低…，不能满足胸腰椎爆裂骨折复位矫正后凸畸形的需要。如何提高骨质疏松椎体对椎弓根螺钉把持力、防止内固定失效是每一位脊柱医生都要面临的问题。用较长的螺钉穿透椎体前皮质、使用直径较大的螺钉、应用聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate，PMMA)、羟基磷灰石、硫酸钙和磷酸钙等强化椎弓根螺钉都可以提高椎弓根螺钉固定的拔出力。Sarzier等的研究表明结合PVP技术应用PMMA骨水泥强化椎体后再置入椎弓根螺钉可以显著提高椎弓根螺钉的轴向拔出力。本研究回顾性比较分析我院自年1月至年8月结合PVP技术应用PMMA骨水泥强化椎体后再置入椎弓根螺钉治疗的25例和直接应用椎弓根螺钉内固定治疗的32例骨质疏松性胸腰椎爆裂骨折患者的临床疗效，报告如下。

一、一般资料

病例纳入标准：①胸腰椎爆裂骨折、椎管内占位25%的患者；②通过脊柱定量CT(QCT)检查诊断为骨质疏松，根据世界卫生组织提出的骨质疏松诊断标准：QCT80mg/cm3（相当于双光子骨密度仪DEXA的T值的-2.5）。

本研究共纳入57例骨质疏松性胸腰椎爆裂骨折患者，根据治疗方法不同分为强化组（应用PMMA骨水泥强化椎体后再置人椎弓根螺钉内固定术治疗，25例）和直接组（直接应用椎弓根螺钉内固定术治疗，32例）。两组患者术前一般资料比较差异均无统计学意义（P0.05，表1~6），具有可比性。术前通过QCT及双光子骨密度测量确定患者骨质疏松的程度，应用钙剂、1，25-二羟活性维生素D3、双膦酸盐、鲑鱼降钙素联合抗骨质疏松治疗，完善心肺功能及双下肢深静脉彩超等检查，控制内科合并症。

二、手术方法

强化组：麻醉满意后，患者俯卧于透X线碳素纤维手术台上，采用后正中切口，其中无需椎板减压的11例患者采用经椎旁肌人路显露椎弓根螺钉入点，14例行椎板减压的患者常规显露椎弓根螺钉入点；13例患者为计算机导航辅助下确定椎弓根螺钉通道并插入导针，12例患者为放置定位针透视后再调整至最佳位置插入导针。在伤椎的下位椎体双侧椎弓根插入导针，随后沿导针插入KyphX填充器套管(KyphXOsteoIntroducer,Medtronic，CA，美国)，取出导针后沿着填充器套管插入骨水泥填充器(KyphonBoneFillerDevice,Medtronic,CA，美国)，将骨水泥（OSTEOPALV．HeraeusHolding，Wehrheim，德国）充分混合，经C型臂X线机透视监测下在骨水泥拉丝期后期（约4min）在椎体双侧通过骨水泥填充器同时注入骨水泥进行椎体强化，注入骨水泥时注意监测血压、心率等生命体征。透视监测到椎体双侧骨水泥填充满意后迅速取出填充器套管和骨水泥填充器，拧人椎弓根螺钉，同法行伤椎的上位椎体骨水泥强化和椎弓根螺钉置入。不需要椎管减压的患者在伤椎置人椎弓根螺钉；需要椎管减压的患者完成椎管减压后再置入伤椎椎弓根螺钉，在骨水泥彻底凝固后安装连杆、椎弓根螺钉间撑开复位、矫正后凸畸形。最后用神经探钩探查椎管，如果仍有椎管内占位则用反向刮匙将其推向前方，确认没有明显神经压迫后行关节突间及后外侧植骨融合，放置引流，逐层关闭伤口。直接组应用椎弓根螺钉内固定术按照常规手术规范进行。

三、术后处理

术后应用抗生素24h预防感染，放置引流至引流液50mL/d后拔除引流。术后鼓励患者佩戴支具早期下地活动，支具佩戴3个月复查确认骨折及植骨愈合后再停止佩戴。术后3、6、12个月定期拍片复查，以后每年复查1次。术后联合应用钙剂、1，25-二羟活性维生素D3、双膦酸盐、鲑鱼降钙素联合抗骨质疏松治疗半年，出院时强调骨质疏松治疗的重要性并指导预防跌倒训练及跌倒保护训练。

四、临床疗效评价

1．临床观察指标：手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间、腰背疼痛缓解时间、自主翻身及下床活动时间、腰背痛视觉模拟评分(visualanaloguescale，VAS)、Oswestry功能障碍指数(ODI)、Frankel分级和并发症发生情况。通过术前、术后、随访时的VAS评分、ODI及Frankel分级评价患者的疼痛、功能改善程度以及神经功能。

2．影像学观察指标：固定节段后凸cobb角、伤椎前缘椎体高度丢失、椎管内占位比率、骨水泥渗漏、内固定松动、切割或断裂以及骨折愈合情况。通过侧位X线片测量固定节段后凸cobb角、伤椎前缘椎体高度丢失{伤椎前缘椎体高度丢失=[（伤椎上位椎体高度+伤椎上位椎体高度）/2-伤椎椎体高度]／[（伤椎上位椎体高度+伤椎上位椎体高度）/2]×%）评价后凸矫正及骨折复位情况。通过术前、术后和随访时的CT平扫(层厚0.5mm)的轴位CT计算椎管内占位的比率。通过随访时的正、侧位及过屈过伸侧位X线片检查评估并记录螺钉松动和骨折愈合情况。以侧位X线片上的骨水泥一螺钉界面出现1mm以上的透亮带为螺钉松动，以X线片上塌陷椎体周围形成骨桥连接或过屈过伸X线片上显示的节段活动2。为骨折愈合。通过术后CT平扫确定是否发生骨水泥渗漏并记录渗漏的部位。

五、统计学分析

应用SPSS13.0统计学软件，计量资料采用X±s表示，两组患者计量资料的比较采用两独立样本t检验，两组患者计数资料的比较采用X2检验；同一组内不同测量值的整体比较采用重复测量方差分析，组内两两比较采用LSD-t榆验；P0.05认为差异有统计学意义。

所以患者术后均获随访，时间12~84个月（平均37.5个月）。强化组患者均未取出内固定，直接组有5例患者因内固定松动、患者出现腰背痛症状而再次手术取出内固定。

一、临床观察指标

1．围手术期参数：和直接组相比，强化组的手术时间长、术后住院时间、腰背疼痛缓解时间、自主翻身及下床活动时问短，差异均有统计学意义(P0.05，表2)，两组患者的术中出血量、术后引流量差异均无统计学意义（P0.05，表2）。

2．VAS评分：两组患者术后VAS评分均呈逐渐下降趋势，术后7d、3、6、12、24、36个月的VAS评分均较术前改善，差异有统计学意义（P0.05，表3）。各时间点强化组VAS评分均低于直接组，差异有统计学意义（P0.05，表3）。同一组内除术后24个月与术后36个月比较差异无统计学意义(P0.05，表3)，其余时间点两两比较差异均有统计学意义(P0.05，表3)。

3．ODI:所有患者术后7d、3、6、12、24、36个月的ODI均优于术前，差异有统计学意义(P0.05，表4)。两组患者术后ODI均呈逐渐下降趋势，术后7d、3、6、12、24、36个月的ODI均较术前改善，差异有统计学意义（P0.05，表4）。各时间点强化组ODI均低于直接组，差异有统计学意义（P0.05，表4）。同一组内不同时间点间的ODI两两比较，两组患者除术后24个月与术后36个月比较差异无统计学意义（P0.05，表4），其余时间点两两比较差异均有统计学意义（P0.05，表4）。

4．Frankel分级：强化组有9例患者合并神经损伤症状，其中FrankelB级2例，恢复至D级1例、E级1例；FrankelC级3例，恢复至D级1例、E级2例；FrankelD级4例均恢复至E级；Frankel分级平均改善1.6级。直接组有7例患者合并神经损伤症状，其中FrankelB级1例，恢复至D级；FrankelC级3例，恢复至D级2例、E级1例；D级3例均恢复至E级；Frankel分级平均改善1.3级。

5．并发症：没有发生术中神经损伤、肺栓塞、伤口愈合不良等并发症。强化组发生肺部感染1例、泌尿系感染2例，直接组发生肺部感染3例、泌尿系感染1例，经抗感染治疗后痊愈。

二、影像学观察指标

1．后凸cobb角：所有患者术后7d、3、6、12、24、36个月的后凸cobb角均较术前明显改善，差异有统计学意义（P0.05，表5）。同一组内术后不同时间点的后凸cobb角比较，强化组差异均无统计学意义（P0.05，表5），直接组各时间点的差异均有统计学意义（P0.05．表5）。强化组术后各时间点的后凸cobb角均较直接组小，差异有统计学意义(P0.05，表5)。

2．伤椎前缘椎体高度丢失：所有患者术后7d、3、6、12、24、36个月的伤椎前缘椎体高度丢失均较术前明显减少，差异有统计学意义（P0.05，表6）。同一组内术后不同时问点的伤椎前缘椎体高度丢失两两比较，强化组差异均无统计学意义（P0.05，表6）；直接组术后12、24、36个月时间点两两比较差异均无统计学意义（P0.05，表6），其余时间点差异均有统计学意义（P0.05，表6）。强化组术后各时间点的伤椎前缘椎体高度丢失均较直接组小，差异有统计学意义（P0.05，表6）。

3．椎管内占位比率：术前强化组和直接组患者椎管内占位比率分别为47.5%±5.3%与46.1%±4.7%，两组间的差异无统计学意义(f=1.，P=0.)；术后7d强化组患者椎管内占位比率为13.8%±2.2%，显著小于直接组患者的18.5%±3.6%(t=4.，P=0.)；末次随访时强化组患者椎管内占位比率为7.6%±1.5%，显著小于直接组患者的13.3%+2.9%（t=5.．P=0.)。同一组内患者椎管内占位比率在术前、术后7d和末次随访时两两比较差异均有统计学意义(P0.05)。

4．骨水泥渗漏、内固定松动、切割或断裂以及骨折愈合情况：每侧椎体注入骨水泥2.5~4.2mL(平均3.4mL)。强化组的术后CT扫描显示：4枚螺钉(40/0)观察到Yeom分类经节段静脉的S型骨水泥渗漏，2枚螺钉(2%)观察到Yeom分类经椎基静脉的B型骨水泥渗漏，没有经皮质缺损的C型骨水泥渗漏，所有的骨水泥渗漏均未造成神经或脏器的压迫。强化组患者均未观察到螺钉松动，无发生内固定断裂和移位；20例患者在术后3个月时骨折愈合，所有患者在术后6个月时均骨折愈合。直接组18例患者在术后3个月时骨折愈合；12例患者在术后6个月时骨折愈合；另外2例患者在术后6个月随访时出现内固定松动、骨折不愈合（图2），经支具外固定制动后骨折愈合；术后6个月骨折愈合的12例患者中有1例在术后1年、2例在术后2年的随访中观察到内固定松动，上述内固定松动的5例患者均因腰背痛症状而再次手术取出内固定。没有发生相邻节段椎体和远隔椎体再骨折。

5．骨密度：骨密度测量显示所有患者术前髋部平均T值为-3.53，末次随访时髋部平均T值为-3.41，末次随访时的T值低于术前，但差异无统计学意义（t=-0.，P=0.）。

一、椎体强化后椎弓根螺钉内固定术治疗骨质疏松性胸腰椎爆裂骨折的优点

在日益增加的老年骨质疏松患者中，必须解决骨质疏松椎体对椎弓根螺钉把持力下降而导致的螺钉松动、内固定失效等问题。增加固定节段、在固定的上、下节段增加椎板拉钩或者应用椎板下绑带、增加椎弓根螺钉的长度和直径、应用骨水泥强化等方法可以提高内固定的稳定性。在骨水泥材料中，羟基磷灰石、硫酸钙和磷酸钙有骨传导、可降解及生物相容性好等优点，但是PMMA聚合后可即刻获得足够的强度和刚度使其一直在临床中广泛应用，可以满足术中进行撑开复位、矫正后凸畸形的需要。日前已经有可灌注骨水泥椎弓根螺钉的出现，但是应用PMMA强化后再置人实芯椎弓根螺钉比通过空芯骨水泥螺钉有更大的抗拔出力，目前仍然是临床中的主要方法。本研究中虽然强化组因为灌注骨水泥以及等待骨水泥凝同等步骤稍微延长了手术时间，但是强化组术后疼痛轻、功能恢复快且好、住院时间和康复时间短，考虑与骨水泥强化后螺钉稳定、骨折复位有效、固定牢固、后凸矫正有力相关。骨质疏松患者椎体对螺钉把持力下降，直接置人椎弓根螺钉的患者中螺钉和椎体之间直接存在不同程度的微动，导致骨折部位的疼痛并影响功能恢复。过度的微动积累最后导致螺钉松动、移位。强化组患者随访的X线片中没有出现椎弓根螺钉松动、拔出、断裂等情况，椎体高度丢失没有明显增加，固定节段后凸cobb角没有明显增大。而直接组椎弓螺钉的松动率为15.6%，伤椎椎体高度丢失、固定节段后凸cobb角均出现统计学意义的增大。表明椎体强化后再行椎弓根螺钉内固定方法增加了椎体一螺钉系统之问的稳定性，可以安全、有效地应用于重度骨质疏松患者的内固定手术。

二、椎体强化后椎弓根螺钉内同定术的手术要点

手术显露后的第一步也是最重要的一步足确定椎弓根螺钉通道。术中计算机导航辅助下确定椎弓根螺钉通道可以实时找到最长的椎弓根螺钉通道并减少骨水泥渗漏[8]。在没有使用计算机导航辅助手术的患者中，用尖锥锥开入点后不用直径较粗的开路器而是用较细的硬探子来做出定位针的通道，放置定位针透视后改道也不会在椎体中造成粗通道导致骨水泥渗漏。伤椎头尾侧椎体的螺钉视椎体的节段形成一定的角度，结合适当的连杆弧度，使得通过单轴螺钉撑开的同时有矫正后凸畸形的复位作用。

椎弓根螺钉通道强化是在利用骨水泥填充器在用丝弓或先拧人螺钉后退出螺钉形成的通道中边注入骨水泥边后退，直至骨水泥充满整个骨水泥通道。椎弓根螺钉通道强化的优点是整个螺钉通道都可以充满骨水泥。但是该方法不能加压注入骨水泥，骨水泥只能停留在螺钉一骨界面，不能渗透到椎体的广泛部位。此外，椎弓根螺钉通道有时可能有不易觉察的小缺损，导致骨水泥渗漏。在椎弓根通道内侧壁和下壁的渗漏可导致脊髓、神经根的压迫和损伤。我们采用的在伤椎的上、下椎体行椎体成形术后再拧人椎弓根螺钉可以在强化椎体的同时减少上述骨水泥渗漏。沿着导针将放置填充器套管至椎体后缘，部分骨质疏松严重的患者可以沿着填充器套管直接将骨水泥填充器放到椎体的中、前1/3交界处；如果尝试顺着填充器套管直接插入骨水泥填充器困难，则用椎体成形术中相应的螺纹钻钻出通道后再插入骨水泥填充器到椎体的中、前1/3交界处。这两种方法放置的骨水泥填允器都与椎体松植骨紧密贴附，可以通过骨水泥填充器向椎体加压注入骨水泥，防止骨水泥向后方渗漏，骨水泥可以一直填充到椎体的上、下终板而强化椎体。这也使得骨水泥、椎体的接触面积大为扩大，减少了骨水泥一骨界面出现松动的可能。椎弓根螺钉也通过骨水泥和整个椎体成为一个整体。向椎体加压填充骨水泥时在正、侧位透视下进行，在拉丝期后期缓慢注入．注射初期缓慢，仔细观察有无渗漏，后期可以稍微加快注射速度，确保骨水泥不能超出椎体后缘。当透视发现骨水泥渗漏进入静脉系统的时候停止注射，因为静脉系统中的温度偏高，该处的骨水泥凝固较快，判断该处骨水泥凝固后尝试继续注入，透视下渗漏没有增多就继续注入。开始注入骨水泥的时间在骨水泥拉丝期后期（约4min），太早注入时因为骨水泥太稀而容易渗漏；太晚注入则骨水泥太粘稠导致椎体填充不够，降低螺钉的拔出力。术前晚将骨水泥置于冰箱中预冷可以延长骨水泥凝固的时间，可以有更多的操作时间尽量多些注射骨水泥填充椎体。同一椎体的双侧同时注入骨水泥强化。就注射骨水泥的量而言，在骨水泥不超出椎体后缘与没有发生渗漏的情况下尽可能多些灌注，本组患者中每侧椎体平均注入骨水泥3.4mL。虽然和椎弓根螺钉通道强化相比，椎体强化中螺钉一骨水泥的界面要小，但是骨水泥一椎体界面要大；并且椎弓根处虽然没有填充骨水泥，但是椎弓根部位皮质骨居多，对螺钉的把持力较大；本组患者结果显示此方法置入的椎弓根螺钉没有发生松动、拔出，可以满足后凸矫形的需要。椎体前方的骨水泥一直强化到终板下发形成牢同的椎体一骨水泥一螺钉整体，通过后方的连杆将整个固定节段形成牢固的整体。和先前的直入式注入PMMA强化椎弓根螺钉方法相比，本组患者使用的椎体成形方法强化椎体注入的骨水泥量相对较多，而术后随访时固定节段后凸cobb角的丢失也较小。

关于伤椎的处理，有填充骨水泥、不加特别处理以及置人椎弓根螺钉等方法。在伤椎置人椎弓根螺钉可以增强胸腰椎骨折后路短节段内固定系统的牢固性并利于矫正后凸畸形和维持矫正效果，而上、下椎体骨水泥强化后的椎体一椎弓根螺钉系统可以为伤椎提供良好的应力遮挡，为伤椎的愈合创造了条件。同时避免了向爆裂的伤椎体注射骨水泥时带来的骨水泥渗漏的风险以及骨水泥对椎体骨折愈合的影响。

三、骨质疏松性胸腰椎爆裂骨折的椎管减压

合并有神经损伤症状、椎管内占位50%以及三柱骨折的患者需要进行椎板减压后再复位。三柱骨折中的椎板骨折如果直接复位可以导致硬膜囊、神经受压而加重神经损伤症状，并且有可能出现血肿压迫，我们在一些椎板骨折的患者中也发现硬膜囊被夹在骨折缝中的情况，此时需要小心用磨钻从外围磨开椎板才能够防止硬膜撕裂。由于椎体复位时椎管内骨折块可被后纵韧带牵拉而自行复位，我们行椎板减压后暂时不探查椎管，先安装连杆进行骨折复位后再探查椎管，如果仍有椎管内占位则用反向刮匙将其推向前方。对于不需要减压的患者，我们采用了经椎旁肌人路，该人路有创伤小、出血少、操作简单、患者术后恢复快等优点。强化组和直接组患者术后均获得了良好的椎板减压效果，末次随访时观察到椎管进一步重新塑形，椎管内占位显著低于术后7d。但是强化组的椎板减压效果优于直接组，考虑与其更好的撑开复位、后凸畸形矫正相关。

四、椎体强化后椎弓根螺钉内固定术可能存在的风险及防范措施

经过多年不断的实践，椎体强化后椎弓根螺钉内固定术在不断完善并逐渐显露其在治疗骨质疏松性胸腰椎骨折的优势。但肺栓塞、骨水泥渗漏尤其向椎管内渗漏仍然是向椎体灌注骨水泥过程中必须严加防范的并发症，防范措施在前面的手术要点中已有描述。作为内植物，骨水泥也存在周围感染的风险，但是PMMA在聚合的时候产热就可能消灭周围的病菌，目前仅能检索到1例PMMA强化椎体再置入椎弓根螺钉发生感染的报道，该患者同时合并多发性骨髓瘤；另外有一篇文献报道3例应用可灌注骨水泥椎弓根螺钉灌注PMMA强化椎体的患者发生感染；上述4例患者经再次手术扩创、静脉抗生素就控制了感染，不需取出内固定。本研究中2例患者均在层流于术室进行，严格无菌操作，术后常规应用抗生素．及时治疗肺部感染和泌尿系感染，没有出现伤口感染。

五、内固定取出

综合考虑到老年患者胸腰椎活动相对较少、老年人体质差一般不愿意接受再次手术、内固定可以防止后凸畸形加大等情况，本研究的两组患者都按照长期保留内固定准备，所有患者都行关节突间和后外侧植骨融合。除了5例患者因内同定松动、出现腰背痛症状取出内固定外，其余患者均保留内固定。尚未观察到内固定相关不适以及并发症，远期的临床结果还在继续观察。

六、椎体再骨折的防范

椎体成形术后再发椎体骨折临床上经常发生。本组患者没有发生再骨折，考虑虽然与病例数相对较少、随访时间短有关，但是也与规范的骨质疏松治疗、指导预防跌倒训练及跌倒保护训练有关。我们对骨质疏松性骨折患者采用采用抗骨质疏松强化治疗半年：肌肉注射鲑鱼降钙素注射液50IU，1次/d治疗3个月后改用鼻喷剂用至半年；口服碳酸钙D3片mg，1次/d;口服骨化三醇胶丸0.25ug，3次/d;晨起空腹口服阿仑膦酸钠片70mg，1次／周（年6月以来改为唑来膦酸5mg静脉滴注，1次／年，连续用3年）。然后视患者骨密度检查结果采用常规治疗l~2年：口服碳酸钙D3片lmg，1次／天；口服骨化三醇胶丸0.25ug，3次/d；晨起空腹口服阿仑膦酸钠片70mg，1次／周。生活上鼓励患者多参加户外活动来获取充足的日光照射，适当加强腰背肌锻炼，日常饮食上，指导均衡饮食，通过食用含钙丰富的食物（如牛奶、奶制品、鱼、虾、粗杂粮等）以增加钙的摄入。通过肌肉力量、平衡能力的指导训练和日常生活中注意防滑指导来预防跌倒，并指导在发生跌倒时努力保持平衡并分散应力。规范化治疗骨质疏松、指导预防跌倒训练及跌倒保护训练在一定程度上预防了再骨折的发生，但其具体作用情况正在随访中。

参考文献（略）

(收稿日期：-01-30)

（本文编辑：张宁）

回复“read,了解任务流程。