TLIF手术对于后入路治疗腰椎单节段退行_半椎体畸形危害

腰椎退行性滑脱是导致症状性腰椎管狭窄常见的原因，后外侧入路腰椎内固定融合术（PLF）相较于单纯减压具有更好的临床疗效。经椎间孔入路椎间融合术（TLIF）的融合率优于PLF。而目前缺少随机对照研究来评价PLF和PLF+TLIF两者临床及影像学结果。因此法国的VincentChallier等人开展了一项RCT研究，以比较TLIF和PLF技术对单节段腰椎退行性滑脱的治疗效果，并进行了2年的随访，结果发表在SPINE杂志4月刊上。

ChallierV,BoissiereL,ObeidI,etal.One-LevelLumbarDegenerativeSpondylolisthesisandPosteriorApproach:IsTransforaminalLateralInterbodyFusionMandatory?:ARandomizedControlledTrialWith2-YearFollow-Up[J].Spine,,42(8):.

材料与方法

研究设计与受试人群：

该研究为对比单纯后外侧内固定融合术（PLF）与后外侧内固定融合联合经椎间孔入路椎间融合术（PLF+TLIF）的单中心随机开放性队列研究。纳入人群为75岁以下、了解研究内容、具有单节段融合手术指征、表现为运动障碍或腰腿痛且经过6个月保守治疗无效的腰椎退行性滑脱的患者。而既往有腰椎融合手术外伤史、存在手术或全麻禁忌症、影响提示严重骨质疏松、合并恶性肿瘤或无法配合完成研究要求的患者被排除。

手术技术：

后外侧内固定融合术（PLF）：患者取俯卧位，全身麻醉。后方神经减压后，植入万向椎弓根螺钉。切除横突与关节突关节之间的骨质，两条钉棒预弯成合适曲度，安装在螺钉上，最后在新鲜椎体骨床上进行自体骨移植。

外侧入路经椎间孔椎间融合术（PLF+TLIF）：单侧椎间孔切开后，牵开神经根，完整去除髓核以及终板皮质，将填满骨质的椎间撑开器植入椎间盘，X线照射确认位置，后续步骤同PLF。

数据采集及结果处理

临床及手术参数：

作者对包括ODI评分、放散痛及腰痛的VAS评分以及健康生活质量量表SF36在内的数据，连同估算术中出血量（Estimatedbloodloss,EBL）和手术时长（procedureduration,PD）进行了分析，需要手术翻修的视为主要手术并发症。

影像学分析：

融合情况使用LenkeBridwell融合分级表进行评价（表1），同时手术节段终板间角度在过伸过屈位侧位平片上小于5°视为融合成功。L1-S1腰椎前凸角LL、骨盆入射角PI、骨盆倾斜角PT以及手术节段前凸角SL用于评价矢状位序列。

此外所收集的数据被分成首要及次要指标，见表2。

统计方法：

对于两组的基线数据和2年随访数据进行统计分析，连续变量选用T检验，非连续表现选用卡方检验及Fisher精确检验。P0.05视为有统计差异。

结果

至年间共纳入60名DS患者，见图1。两组患者基线数据无明显差异（表3），基线ODI数据见表4，两组中超过50%的患者都有严重的活动障碍甚至更糟（ODI40），主要责任节段为L4-5（PLFn=28，TLIFn=25）。

术后2年随访时，根据LenkeBridwell分级，PLIF+TLIF组中共有96.7%的患者达到了A或B级融合，而PLIF组则只有56.7%（表5）。过伸过屈位活动度小于5°者在PLF组占43.3%，而在PLF+TLIF组为93.3%，具有统计学差异（P0.05）。对于手术节段前凸角SL，两组无差异。而与基线相比，PLF+TLIF组在增加超过3°的占比方面具有优势（36.7%vs13.3%）。2年间SL改变趋势见图2。

PLF组中，6名患者出现了主要并发症，其中2例脑脊液硬膜瘘需要修补，2例伤口感染需要手术翻修，1名肥胖女性出现了需要手术翻修的临椎病。PLF+TLIF组中，3名患者存在主要并发症，包括1例椎弓根骨折置钉失败，2例脑脊液硬膜瘘。

次要指标中，两组间VAS评分、ODI评分及SF36均有改善，且组间无差异。脊柱骨盆序列参数两组亦无差异。

讨论

该研究为首次对单节段DS进行PLF与PLF+TLIF对比及2年随访的RCT研究。

基线数据分析：

基线数据分析结果与先前文献中的数据一致，特别是Matsunaga等人以及Jacobsen等人的研究。作者认为脊柱全长放射摄影对于腰椎退行性疾病，特别是DS患者来说是必要的，这些病人脊柱骨盆序列的特征性改变已被多项研究证实。Barrey等人证明DS患者相较于无DS的患者具有更大的PI，更小的LL，以及代偿出更大的PT。该研究中平均PI不大，而腰椎前倾不足以及骨盆后凸是存在的，连同最近由Smorgick等人发现的关节突关节方向的退变，这些可能导致了DS患者腰椎的滑脱。

首要指标：

该研究呈现的结果提示PLF+TLIF的融合率优于单纯PLF，与H?y等人的RCT研究结果一致。尽管很多研究证实，使用标准放射照相技术进行评价，PLF+TLIF的融合率很高，但读者主要注意，该研究中使用的LenkeBridwell融合分级并未被广泛验证。此外，CT是评价融合质量最好的方法。总之，对于DS患者来说，融合率与临床疗效并不十分一致。

至于SL的改善情况，两组在2年随访时并未表现出明显差异。PLF+TLIF组的数据在第3个月随访时有轻微增加，随后持续下降，这些情况与Jagannathan等人与Ould-Sliman等人最近发表的研究不符，他们的研究提示SL增幅可分别达到11.0°和7.2°。手术技术的不同也许可以解释这样的差异。前者手术切除双侧关节突关节，而后者使用了单向椎弓根螺钉。提示万向螺钉以及单侧关节突切除可能不足以取得SL明显的改善。

翻修手术率方面，两组有显著统计学差异，但PLF组中两例因伤口感染而进行的翻修手术可能使结果产生了偏倚。PLF组中1例翻修手术是因为忽略了术前就存在的脊柱骨盆不称而进行的矫形手术，提示矢状位序列评价对治疗方案的重要。当DS患者合并矢状位畸形时，延长融合节段并矫形截骨就显得更加重要。Schroeder等人以及ZASS团队最近提出针对个体化考虑的必要，并且呼吁今后的研究需要将年龄、下腰痛、动态失稳以及狭窄类型作为制定合适治疗的标准。而该研究提示矢状位序列参数应该也被纳入到这些指标中。此外，一项由Gille等人提出的新型DS分类也许对识别各体差异有所帮助。

次要指标：

PLF组中平均手术时长PD更短，估算出血量EBL更少。手术并发症方面，两组无明显差异，但Norton等人大样本队列研究中提示PLF并发症少于TLIF。临床疗效方面，两组术后均有明显改善，而组间无差异。这与一些研究的假设相悖，Rousseau等人在回顾研究中发现PLF+TLIF技术具有优势，但目前的结果表明两种技术差别不大。

结论

后路减压和内固定融合术对于DS患者是有效的手术技术，患者的临床获益明显。该RCT研究结果表明除融合率之外，PLF+TLIF对于单纯PLF并无明显优势，提示对于治疗腰椎单节段滑脱，TLIF技术并非必不可少。使用脊柱全长片评价矢状位脊柱骨盆序列对于制定DS治疗方案具有重要意义。

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