事件经过

原告某甲于年11医院诊断为腰椎管狭窄、腰椎间盘突出，年12月于被告处行神经阻滞、局部封闭的治疗方法。年8月19日，原告某甲因左后腰部、臀部、左大腿外侧疼痛5医院疼痛门诊就诊，给予腰椎盘Nb＋坐骨Nb，药物治疗。年8月26日再次就诊，治疗效果不佳，给付再次治疗：腰椎旁Nb＋O3等。年11月原告左下肢前侧皮肤感觉麻木，左下肢无力，右下肢胫外侧疼痛、左股四头肌神经源性损害。年2月至年3月，原告多次至被告处门诊药物治疗。年3月31日，原告因腰痛伴医院就诊，诊断为左小腿针刺觉减弱、双伸砪肌力、胫前肌力对称，左膝反射下降，后于年5月5日至年5月13日住院治疗，年5月7日在全麻下行L2-5部分椎板切除、间盘切除，L3-4双侧关节突截骨，L2-5椎弓根螺钉矫形内固定，L3-4、L4-5椎体间及L2-3后外侧植骨融合术，出院诊断为：腰椎管狭窄、腰间盘突出。

患方观点

原告某甲诉称:原告于年因左腿疼痛难忍往被告处就医，诊断为腰椎管狭窄、椎间盘突出。直至年原告再次因医院治疗，被告对原告施以“神经阻滞、局部封闭的治疗方法”，原告经治疗后，疼痛消失，一周后病情大为好转。年8月19日，原告病情复发前往被告处就诊，原告持着年的病历处方，要求按照年的治疗方法对原告施以治疗，但治疗后原告的病情不但没好转，反而加重疼痛。原告经询问被告得知：被告擅自更改了原告的治疗方案，更改为针刀闭合手术＋臭氧注射＋神经阻滞。但原告对此完全不知情，被告从未向原告告知并征求原告的意见。因为原告擅自更改了治疗方案，导致原告左腿疼痛加剧，甚至麻木毫无知觉，连带右腿疼痛不止，原告无奈之下选择了医院住院治疗，病情经诊断为左肢四头肌神经源性损害。原告经询问得知，被告擅自更改后的治疗方案会导致神经损伤，出现肌无力，肌萎缩、肢体麻木、感觉缺失等症状。被告从未将上述可能发生的情况在治疗前向原告示明，直至今日原告经住院治疗后病情也未有太大改善，左腿肌肉萎缩、无力。原告认为被告擅自更改治疗方案，未向原告释明，未告知风险，存在医疗过错。原告与被告协商不成，为维护自身合法权益，故原告诉至法院要求被告赔偿：医疗费.09元、交通费元、住院伙食补助费元（共9日，每日30元）、护理费元、营养费元（共60日、每日90元）、残疾赔偿金.3元（主张17年）、精神损害抚慰金元。按照%的责任比例让被告承担。本案诉讼费及鉴定费元由被告负担。

院方观点

医院就诊的经过属实。年原告在医院诊断为腰椎突出，在年12月7日，原告左腿疼痛加剧，就诊于我院门诊，进行了腰椎旁神经阻滞加左侧坐骨神经阻滞治疗，此后患者症状明显缓解。年8月19日因为原告左侧腰臀部及大腿外部疼痛再次就诊于我院门诊，要求按照此前的治疗方法继续进行神经阻滞的治疗。此后年8月26日，患者再次门诊，按照原治疗方案治疗。13年11月5日，患者的症状没有缓解，左下肢疼痛没有改善。当时，门诊的医生开具了腰椎的核磁检查。年11月19日，患者持腰椎核磁检查结果再次复诊，门诊医生根据患者的临床症状及影像学检查结果，建议其到骨科就诊。此后，医院做手术。患者于我院疼痛科进行的镇痛治疗，具有明确的适应征，患者腰椎间盘的病变，自身是其就诊前就有的症状，疼痛科只能改善，不能延缓腰椎间盘突出的病情发展，而患者此后在外院的腰椎手术，及患者下肢的症状均为其自身腰椎病所导致的。综上，我医院在对原告的诊疗过程中不存在过错，不同意原告的全部诉讼请求。

专家评析

（一）关于医方对被鉴定人某甲的诊断及损害后果:

被鉴定人某甲，男性，自行步入检查室，神清语明，查体合作。查体示:腰部正中可见一14.5cm纵行手术瘢痕，两侧椎旁未及明显压痛。腰部活动度:前屈45°，后伸20°，左侧屈20°，右侧屈20°，左侧旋30°，右侧旋30°。腹壁反射可引出。左股四头肌肌容量较对侧减少，双大腿周径(骸骨上缘14cm):45.5cm，右48cm。右下肢肌力、肌张力正常，左股四头肌肌力4级，余左下肢主要肌群肌力5级，肌张力正常。双下肢膝腱、跟腱反射正常。左小腿皮肤感觉麻木。

(二)医院的诊疗行为分析

本次鉴定仅能在现有病历及影像学医院年08月19日、年8月26日两次诊疗行为予以评价，对于医患争议的客观事实问题需由法庭审理明确，法医学鉴定无法评价。医院诊疗行为具体分析说明如下:

1.病历资料显示，年8月19日，被鉴定人某甲因左后腰、臀部、左大腿外侧疼痛5医院疼痛门诊就诊，医院给予腰椎旁神经阻滞＋坐骨神经阻滞治疗。该日门诊病历中对患者病史、查体情况、诊断等均缺乏明确记录，不符合病历书写规范要求，对本次鉴定评价患者就诊时病情的具体程度，如压痛点、腰部活动情况、是否存在肌肉萎缩、肌力及感觉异常等，医院的诊疗行为具有不利影响。

2.病历资料反映，患者年11月1医院行MRI检查示腰1-2、2-3、3-4、4-5、腰5-骶1椎间盘突出，同水平椎管狭窄，腰椎骨质增生。-12-07医院行腰椎旁神经阻滞+左坐骨神经阻滞治疗。本次就诊(年08月19)因缺乏对患者查体情况记载，患者临床症状较前是否出现变化无法明确。患者自身罹患腰椎间盘突出症病情，给予神经阻滞治疗仅能减轻患者神经根的炎性反应，缓解疼痛症状，但无法从根本解除腰椎间盘突出对神经根的压迫作用。按照《中华人民共和国侵权责任法》的相关要求，医院在治疗前应将患者的治疗方案、替代治疗方案以及相应风险等向患方明确告知。审查送检病历资料，缺乏治疗前书面告知材料，不符合医学告知的程序性要求。患者既往于年12月7医院医院曾与患者签署“镇痛门诊治疗签字单”，提示患者对神经阻滞治疗已具有一定认识，但该次治疗距患者-08-19再次就诊已半年余，医院应予以完善医学告知程序。

3.病历资料记载，-08-26医院疼痛门诊，因第一次治疗效果不佳，给予椎旁神经阻滞+O3注射治疗。患者既往于-11-01行MRI检查明确腰椎同盘突出症病情，-12-07行神经阻滞治疗后症状缓解。现左后腰、臀部、左大展外侧疼痛症状再次出现，给予神经阻滞一次效果不佳。鉴于患者既往行腰椎MRI检查距本次治疗已2年半余，经神经阻滞治疗后症状再次出现，再次给予神经阻滞、治疗效果不佳，-08-26医院未能予患者行腰椎核磁检查明确腰椎病情变化情况或嘱患者重往骨科进一步诊疗存在不足。且本次增加臭氧注射治疗仍未予签署相关医学告知材料，不符合规范要求。

4.臭氧是一种强氧化剂，可溶解髓核内前蛋白多糖，使髓核萎缩、变性、坏死，从而使纤维环回缩，缓解神经根压迫。臭氧能抑制局部免疫反应，减轻神经根的无菌性炎症，消除神经根水肿，从而达到缓解腰腿痛的目的。对于确诊为腰椎间盘突出症的患者初次发病或反复发作的急性期可给予臭氧治疗，但合并椎管狭窄、黄韧带重度肥、腰椎滑脱者尚不符合臭氧治疗的适应症。本案息者年11月1日行腰椎核磁检查提示腰椎间盘突出症病情明确，并已出现椎管狭窄，本次就诊予以神经阻滞一次效果不佳，医院未予复查腰椎MRI进一步排除臭氧治疗禁忌症情况下即给予臭氧注射治疗，存在不足。现有病历资料中缺乏患者神经阻滞及臭氧注射治疗的具体部位、剂量记载，医院具体操作情况是否符合规范要求缺乏依据评价。从患者腰椎MRI检查结果提示，其多节段腰椎间盘突出，相应部位硬膜囊受压，椎管狭窄，对于臭氧注射后的扩散可具有不利影响作用。

5.医患意见陈述会时，医院实际给予患者小针刀治疗，而未予神经阻滞治疗，具体客观事实情况需由法庭审理明确，法医学鉴定无法评价。但可以说明的是，小针刀是基于中医理论指导下的一种微创治疗方法，本案医院均为疼痛门诊，从就诊科室上尚不符合小针刀治疗的科室范围。

6.关于患医院诊疗行为的因果关系问题:

从现有影像学资料显示，患者自身多节段腰椎间盘突出，其病变较为广泛，且已出现椎管狭窄，临床最终予以手术治疗符合其自身疾病治疗需要，医院诊疗行为无关。

年l1月05日门诊病历查体显示，患者左下肢无力，但具体肌力情况记载不清。由于患者年08月19日、年08月26日两次就诊的门诊病历中均缺乏对患者查体情况的记录，以致本次鉴定对患者就诊时是否存在肌力下降情况缺乏依据评价。因此，就现有资料难医院两次治疗后出现左下肢肌力下降的情况。其原因需考虑以下几方面:(1)患者自身腰椎间盘突出症所致的神经根压迫症状。(2)医院给予患者椎旁及坐骨神经阻滞，由于缺乏具体注射部位和计量记载，是否存在操作缺陷导致神经损伤难以明确。但可以说明的是，现有材料中未见穿刺操作所致直接神经损伤特点。（3）臭氧由于其半衰期较短（30℃为25分钟），注射后很快分解成氧气，用于注射治疗椎间盘突出症通常较为安全。但由于患者自身存在椎管狭窄，属于臭氧治疗的禁忌症，对臭氧注射后的局部扩散可具有不利影响，且现有材料缺乏臭氧注射治疗剂量的记载，是否存在局部臭氧聚集、浓度过高引起的神经损害作用尚难以完全排除。

患者年11月14日腰椎MRI显示，其腰3椎体下缘和腰4椎体上缘呈高、低混杂信号，符合椎体终板炎特点。椎体终板炎多由于椎间盘变性引起，是椎间盘退变引起的一种无菌性炎症，临床主要表现为疼痛，可有腰部疼痛，伴下肢放射性疼痛，麻木无力，间歇性跛行等。医院两次治疗前是否存在椎体终板类情况由于缺乏影像学资料本次鉴定无法明确。但患者曾于年08月26日行臭氧注射治疗，臭氧可使椎间盘髓核萎缩、变性、坏死，从而使纤维环回缩，因此，尚难以完全排除臭氧治疗继发椎间盘退变引起或加重椎体终板炎的可能性，与患者治疗后出现的持续疼痛症状具有一定相关性。

综上所述，某医院在年8月19日、年8月26日对患者某甲的两次诊疗过程中，其病历书写不符合规范要求，对本次鉴医院两次就诊时的病情程度医院诊疗行为具有不利影响。医院在患者两次就诊过程中未能完善医学告知程序，对患者充分了解自身病情和治疗方式，以及产生本次医患纠纷具有不利影响。在对患者治疗过程中，特别是年08月19日第1次治疗效果不佳情况下未予患者复查腰部MRI或嘱患者赴骨科进一步检查，在未能明确排除患者是否存在臭氧注射治疗禁忌证情况下给予臭氧注射治疗，医院的诊疗过程中存在过错。就现有临床资料而言，难医院两次治疗后出现左下肢肌力下降的情况，其形成原因具有多因素影响，是否存在局部臭氧聚集、浓度过高引起神经损害作用尚难以完全排除。患者年11月14日腰椎MRI所示的椎体终板炎情况亦难以完全排除臭氧治疗续发椎间盘退变引起或加重椎体终板炎的可能性，因此，医院诊疗过程中存在的医院两次治疗后出现的左下肢肌力下降以及疼痛症状不缓解需要卧床休息情况具有一定因果关系。但患者多节段腰椎间盘病变及椎体畸形，后须手术治疗系其自身椎体病变发展演变的结果，与医院过错无因果关系。

本次鉴定认为该因果关系程度评定本质是建立在鉴定人内心判断基础上的一种学理性观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。鉴定人认为该案件因果关系程度评定需要考虑因素有:(1)患者自身多节段腰椎间盘突出，压迫硬膜囊，相应节段椎管狭窄，其病情本身最终多需要给予手术治疗，与医院过错不具有相关性;(2)医院在病历书写方面不符合规范要求，对本次鉴定带来的不利影响;(3)医院在完善医学告知程序上存在的过错;(4)医院在对患者腰椎MRI检查和嘱专科进一步诊疗的医学处置，以及对患者臭氧禁忌症的甄别方面存在的不足。基于以上因素的分析，本次鉴定认为:(1)医院在医学告知程序方面存在的过错与本次医患纠纷的产生具有主要因果关系;(2)医疗医院两次治疗后出现的左下肢肌力下降以及疼痛症状持续不缓解需要卧床休息情况之间的因果关系程度，从法医学立场分析为次要因果关系程度范围，是否妥当供法庭审理裁定参考。

(二)关于伤残等级

被鉴定人腰椎同盘突出症临床给予L2-5部分椎板切除、间盘切除，L3-4双侧关节突截骨，L2-5椎弓根螺钉矫形内固定，L3-4、L4-5椎体间及L2-3后外侧植骨融合术。本次鉴定法医临床学查体示被鉴定人腰部活动部分受限，左股四头肌肌力4级，余肢体肌力正常，左小腿皮肤感觉麻木。被鉴定人腰部活动部分受限与其自身腰椎间盘突出症病情需要临床手术治疗有关，与医院过错不具有因果关系，本次鉴定对此伤残级情况不予评价。

被鉴定人目前遗留左股四头肌肌力下降(肌力4级)，股四头肌要作用为屈髋关节、伸膝关节，股四头肌肌力下降对患者下肢活动有轻度影响作用。参照京司鉴协发[]5号《人体损伤致残程度定标准(年修订稿)》3.2.28，比照1.5.10款之规定，被鉴定人目前左股四头肌肌力4级轻度影响左下肢活动评定为十级残疾。

鉴定意见

1.某医院-08-19、-08-26对被鉴定人某甲的诊疗过程中存在医疗过错。

2.某医院在医学告知程序方面存在的过错与本次医患纠纷的产生具有主要因果关系;医疗过错医院两次治疗后出现的左下肢肌力下降以及疼痛症状持续不缓解需要卧床休息情况之问的因果关系程度，从法医学立场分析为次要因果关系程度范围，是否妥当供法庭审理裁定参考。

3.被鉴定人某甲目前左股四头肌肌力4级轻度影响左下肢活动评定为十级伤残。

本案司法鉴定费共计元由原告垫付。

(长按上方







































在线咨询治疗白癜风的医院
什么医院治疗白癜风效果最好


欢迎转载,转载请注明原文网址：http://www.hophm.com/zzysm/8094.html