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前言

骶髂螺钉技术的出现，解决了很多骶骨骨盆固定的问题，常规骶髂螺钉固定术的操作是在C臂X线机透视监视及引导下进行的。今天，就来了解一下骨盆骨折经皮微创技术中的骶髂螺钉固定的手术技巧。

手术适应证

适用于骶髂关节脱位、骶骨骨折。

骶骨畸形、过于肥胖是相对禁忌证。

螺钉通道

骶髂关节螺钉必须沿着S1椎弓根进入S1椎体，S1椎弓根截面积约为1~1.5cm2，由内上方轻度斜向外下方：

▲骶骨翼斜坡后方、S1神经根管前方的S1椎弓根是螺钉置入的安全区

螺钉通道的前方界限：在侧位可以清楚地观察到，突出在椎弓根前方的是骶骨岬，而两侧的骶骨翼是位于骶骨岬和骶髂关节之间的凹陷，斜坡由骶骨岬上缘构成，在此走行的有L5神经根、输尿管、髂内血管，通常情况下髂骨皮质密度线与斜坡共面，因此前方界限为ICD线。

螺钉通道的后方界限：S1神经根管和骶孔的上半由S1椎弓根和椎体的下半构成，其角度指向外、下，当螺钉位于S1椎体的下半部时，如果偏向椎体的后方，会损伤走在神经根管内的S1神经，因此钉尖必须位于S1椎体的前部。

▲在CT三维重建上显示的S1、S2椎弓根形态及S1神经根管，可见S1神经根管自内上走行向外下，其上部由S1椎体和S1椎弓根下部构成；

S1椎体两枚螺钉的置入方法：放置一枚螺钉时，应该位于白色区域的中央。如果放置两枚螺钉，上方螺钉应位于椎体的中部，下方螺钉必须偏前放置。

▲骶骨矢状截面，白色部分标识的区域为安全区：放置一枚螺钉时，应该位于白色区域的中央。如果放置两枚螺钉，上方螺钉应位于椎体的中部，下方螺钉必须偏前放置；

术前应行CT扫描，评估患者是否存在骶骨畸形，部分患者骶骨翼呈波浪形凹陷，此时ICD线与髂骨翼的共面性破坏，需要螺钉的方向更加前倾。

进针点位置：做一与髂骨后缘平行的直线，距离髂后上棘1.5cm的距离，在该线段中点两侧即是进针点。

▲对于骶骨翼存在凹陷的患者，应该用CT评估螺钉进入的安全通道：S1螺钉进入的安全通道，角度更偏向前方(A)；S2螺钉进入的安全通道(B)；进针点位置：做一与髂骨后缘平行的直线，距离髂后上棘1.5cm的距离，在该线段中点两侧即是进针点(C)

体位及术前准备

麻醉：全身麻醉。

体位：平卧位，将一软垫置于腰骶部中线位置，以便骨盆的后方操作。

术中透视：C形臂置于术者的对侧，即患侧骨盆的对侧，投照入口、出口和侧位影像；必须强调透视影像的质量，骶骨的解剖结构必须清晰可视，否则不能手术。

消毒范围：下腹部、骨盆周围、会阴区，以及患肢消毒，铺无菌手术单。

骨折的复位与固定

复位注意事项：

在置钉之前必须获得良好的复位，特别是对于经骶孔的骨折，要求解剖复位，否则骶神经卡在骨折之间会造成医源性神经伤，如果闭合复位失败，则改为切开复位不要心存侥幸。

复位技巧

前环的解剖复位与固定，利于后环复位。如耻骨联合分离，解剖复位钢板固定后，后环往往会自动复位。

患侧下肢牵引可校正半骨盆头向移位，屈髋牵引，随后内收或外展，可对旋转的骨块进行复位。

在髂嵴或髂前上棘上打入Schanz钉会帮助复位，可提拉、上下旋转、内外翻转，完成前后、旋转等移位的校正。

应用大的牵开器，通过健侧骨盆协助复位。

圆头顶棒有助于闭合骨折间隙。

克氏针临时固定能很好地维持复位。

固定：经皮置入7.3mm的空心钉。

将C形臂置于侧位，透视下导针的尖端与S1椎体重叠，标记皮肤入钉点。也可选择股骨长轴线与经过髂前上棘的垂线相交的后上限，作为入钉点。

导针刺皮直达髂骨外板，导针的方向与C形臂投照的方向一致。透视下调整导针与目标区域重叠，锤击敲入髂骨外板。

旋转C形臂观察入口位、出口位导针的方向，并在影像监视下继续进针。当导针尖部接近S1骶孔的上方时，再一次投照标准的侧位像，导针的尖部正好位于骶1椎体的中央，继续在入口位和出口位的监视下进针，直至中线。

A：侧位C形臂投照角度：标准的侧位应观察到双侧坐骨大切迹重合，双侧的ICD线重合清晰可见；

B：侧位是透视所见X线片，图中分别置入了两枚导针分别自S1、S2椎弓根至S1、S2椎体；

C：入口位C形臂投照角度：大约与患者呈50°；

D：根据透视的Ⅹ线表现仔细调整透视角度，使S1、S2椎体前缘重合，在该位置可以观察髂骨翼是否存在凹陷畸形，以及进针过程中导针是否突出髂骨翼前方皮质；

要求导针尖端正好打入骶骨体内，不能经过骶孔，不能进入骶骨岬，不能进入骶管，也不能突破上终板进入L5-S1椎间隙内。理想的导针位置应该是恰好位于骶1上终板的下方，此处骨骼质量最好。

导针在行进的过程中会突破三层骨皮质，即髂骨外板、骶髂关节的髂骨侧和骶骨侧，如果在行进中有遇到第四个抵抗，说明针尖抵触皮质骨，可能进针方向有误，必须停止进针，在入口位、出口位及侧位透视下确定导针位置正确。

A：出口位C形臂投照角度：大约与患者呈45°；

B：在出口位可以观察进针是否超出髂骨翼上缘以及螺钉末端是否穿入L5、S1椎间盘；

C：患者置入S1、S2两枚螺钉的切口及导针；

测量深度，沿导针拧入7.3mm的空心钉。该螺钉为自攻型设计一般不需要钻孔。

▲通过导针拧入7.3mm螺钉时，监测骶髂关节复位和加压情况

骶髂关节、骶骨翼的骨折可以选择半螺纹以便完成加压。经骶孔的骶骨骨折，选择全螺纹钉，维持骨折的位置，防止加压过程中造成神经损伤。

如果需要置入两枚螺钉固定，下方的螺钉必须在S1椎体的前1/3。防止损伤S1神经。

骶髂关节螺钉始于髂骨的后侧和尾侧，垂直于骶髂关节面向头侧和前侧置钉。此置钉方法能够避免损伤骶髂关节的软骨面。固定骶骨骨折的螺钉通常水平放置，通过骶髂关节面，螺钉较长。

▲针对骶髂关节脱位、骶骨骨折，该螺钉置入方向稍有不同，骶髂关节螺钉始于髂骨的后侧和尾侧，垂直于骶髂关节面向头侧和前侧置钉：固定骶骨骨折的螺钉通常水平放置，通过骶髂关节面，螺钉较长。

A：出口位观察，患者右侧为全螺纹骶骨拉力螺钉；左侧为半螺纹骶髂关节拉力螺钉；B：入口位观察

术后处理

术后2周、6周、12周分别门诊复查。

术后6周允许病人辅助下部分负重行走,3个月完全负重行走，一般在6个月可恢复工作。

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