腰椎滑脱EoinFenton（2）

《神经外科典型病例的难点与对策》书摘

腰骶椎滑脱最初是由比利时产科医师Herbiniaux在年作为分娩时可能阻断产程的一种危险因素描述的[9]。腰椎滑脱这个术语最初是被Kilian（年）定义的，指腰椎椎体相对于其下方的椎体或骶骨向前移位[10，11]。

一旦前纵韧带分离或延长，就会有腰椎向前滑脱的倾向。还没有胎儿发生这种情况的报道（根据Fredrickson的论文，胎儿的腰椎滑脱发生率为0%[12]）。在6岁时，这个疾病发生率为4.4%；到成年时会升为6%[13]。绝大部分儿童和青少年腰椎滑脱都与L5/S1腰椎活动节段的峡部裂有关[14]。尽管这是儿科的典型病症，但峡部裂性腰椎滑脱在成人中症状更明显。滑脱的进展在儿童更常见，但在成年期很少发生。诊断的年龄越小，进展的风险越大。尽管大多数儿科患者对保守治疗方法反应良好，但那些确实需要手术治疗的患者假关节率比成年患者低[15]。退行性腰椎滑脱发生风险随年龄的增长而不断增大，并且女性比男性的患病风险高出5~6倍[16]。在成年期，这种损害在L4/L5腰椎运动节段最易发生[16]。退行性腰椎滑脱的自然病程普遍较好，但有10%~15%的患者会发展为必须进行手术才能缓解症状[17]。

腰椎滑脱有多种分型方法，但运用最广泛的为Wiltse、Newman和MacNab分型[18]。他们把腰椎滑脱分为5型。发育不良性腰椎滑脱（Ⅰ型）与先天性上部骶骨或L5椎弓畸形相关。可能存在结构基础的形成不健全。矢状位的关节面也可导致不稳定性，在腰骶结合处最为明显。峡部裂性腰椎滑脱（Ⅱ型）指的是双侧韧带的缺陷，此型还可分为ⅡA、ⅡB和ⅡC3个亚型。在ⅡA型中，发生椎骨前移的地方出现细胞溶解，如疲劳性骨折。在ⅡB型中，由于反复的骨折而拉长椎骨前移的地方，但其仍保持完整。ⅡC型指的是椎骨前移的地方发生急性骨折。退行性腰椎滑脱（Ⅲ型）常在老年时发生，继发于运动节段退行性改变（关节联合处和椎间盘退行性病变）。它在女性中更易发生并且通常发生在L4/L5。创伤性腰椎滑脱（Ⅳ型）是由于椎骨前移位置以外的任何地方骨折所导致的。病理性腰椎滑脱（Ⅴ型）发生于病变侵及骨质时，如佩吉特病、肿瘤或感染。因此有多种病因，并可包括先天性易患病体质和（或）多种生物力学条件。

学习要点：腰椎滑脱可根据病因学或滑出程度分类

病因学分类[18]

●Ⅰ型：发育不良性。

●Ⅱ型：峡部裂性。

●ⅡA型：椎骨前移位置疲劳性骨折。

●ⅡB型：椎骨前移位置延长但完整。

●ⅡC型：椎同前移位置急性骨折。

●Ⅲ型：退行性。

●Ⅳ型：创伤性。

●Ⅴ型：病理性。

在年发表的文章中，Meyerding描述了在腰椎滑脱病例中划分半脱位程度等级的方法[19]。

●1级：滑脱0%~25%。

●2级：滑脱26%~50%。

●3级：滑脱51%~75%。

●4级：滑脱76%~%。

●5级：%，椎体前移（没包含在Meyerding的原始分类中）。

椎体脱离和椎体前移趋向于发生在下腰椎水平。腰椎前凸意味着相对于地面椎体的角度从L1到L5在不断增加。关节联合也变得更加垂直。下部的椎体因此更加易受剪切力的影响。完整的椎体后部结构基础借助于张力带固定原则和纤维环的韧带功能来抗衡剪切力的作用[14]。有人估计椎体后部基础要素在人站立时能承受20%左右的总负荷[20]。而在双侧椎体前移位置出现缺损时，后部张力带失去完整性。这便导致了向前滑脱和症状的潜在发展。

椎体滑脱可产生多种多样的症状。尽管在人群中无症状椎体滑脱患病率没有被确切地了解，但也可以是无症状的。另外它还可能导致下腰部疼痛、神经根痛，或两者兼有。患者的年龄和滑脱的程度是决定症状的关键因素。患者可有步态障碍、神经性跛行、神经根痛或者椎间关节病理性牵涉痛。神经性疼痛可来自继发于椎体滑移的中央管狭窄或椎孔狭窄，还可来自黄韧带或椎间关节的肥大，或者在退行性疾病中这两种情况兼有。椎间盘脱垂可同样引起症状。马尾综合征也可出现在现病史中。

一系列成像手段可被用来评估和诊断椎体滑脱。站立位的侧位腰椎X线平片可显示病变，但该表现在仰卧位时可能会减弱或消失。椎体前移可以在斜位图中观测到（通常被称为断颈的苏格兰狗，图3.4）。但是如今CT扫描可减少辐射量并拥有更高的诊断率。因此，有些学者不建议使用斜位腰椎平片，特别是在青少年患者中。伸屈位X线片被用来评估不稳定性。MRI或CT脊髓造影可用来评估硬膜囊和神经压迫。

最开始对椎体滑脱应用保守治疗（除非有马尾综合征的体征和症状）。我们需要强调，保守治疗指的是积极的非手术性管理，目的在于减轻患者疼痛和增加其生活质量。疼痛科专家和物理治疗师也应加入到治疗过程中。疼痛科专家可能应用多种镇痛药物处方和（或）进行神经根、关节或硬膜外注射。物理治疗包括锻炼、人体工程学教育、经皮神经电刺激（TENS）和（或）针灸治疗。如果有条件还应该进行认知干预。应该鼓励患者减肥和戒烟。伸展屈曲运动核心强化练习能增加腰椎的稳定性，并可减轻疼痛和功能障碍[14]。

如在恰当的保守治疗下，患者症状没有好转并且有进展的趋势，或者患者在最开始就有进行性加重的神经功能缺陷或明显的不稳定性，此类患者就需要进行手术治疗。手术治疗的目的在于稳定受累的节段和对受压的神经进行解压。手术有多种方式，从单纯减压到后外侧融合到腰椎体间融合术加后外侧内固定。在没有脊柱不稳定证据的退行性椎体滑脱的患者中可考虑进行单纯减压。如果需要神经解压，椎板切开术能保证最小的椎间关节和后部韧带的切除范围。单独行减压术的基本原理是基于早期研究报道单独减压术可获得满意效果。也有研究表明，在有假关节的患者中行减压术合并融合术后可获得较高满意率（假设当融合失败时症状的缓解是由于减压术的结果）。单纯的减压术也减少了融合后增加的发病率[2]。融合术后的并发症包括失血、硬脊膜撕裂、感染、螺旋形骨折和神经损伤。

在表现不稳定或感到施行减压术可能会进一步加重患者不稳定性的部位，需要进行融合术。后路腰椎间融合术（PLIF）[21]和椎间孔腰椎间融合术（TLIF）[22]是可选择的手术方案。椎间融合涉及用某种形式的垫片（保持架或移植骨）置换椎间盘。在PLIF手术过程中，椎间盘切除及插入保持架都会涉及牵拉神经根以进入椎间隙。在TLIF手术中，我们通过Kambin三角进入椎间隙，并可最大限度地减少神经根牵拉。两种手术方式都应该以后外侧内固定术加以补充[23]。在文献中，针对椎体滑脱是要进行椎间融合术外加后外侧内固定术，还是单独进行后外侧融合术还存在争论。考虑到椎体并置的相对区域及通过这个区域的轴向载荷，一些外科医师主张椎间融合术是腰椎融合手术的金标准[24]。有些报道称，椎间融合术后可获得更优越的机械强度，但两者临床预后没有差别[25]。有些人认为椎间融合术应该适用于更高级别的滑脱[26]，而在低级别滑脱，后外侧融合术有更好的临床预后[27]，而另一些人根据临床结果和较低的发病率认为后外侧融合术优于椎间融合术[28]。一个在文献中反复出现的主题，即许多研究中已经注意到在椎体滑脱的治疗中，椎间融合术与后外侧融合术相比没有显著的临床差异[14，29]。第二个主要的争论是关于原位融合与滑脱复位的比较。还没有明确的证据可解答这一问题，高级别椎体滑脱复位的目的是将该区域的脊柱恢复到正常位置（可以改善脊柱总体的长期矢状平衡），并增加进行椎体间融合术的区域。相反，有文献报道高级别椎体滑脱的复位术有较高的神经损伤和内固定失败率。关于这点我们还必须告知患者脊柱固定约有30％的概率会发生邻近节段病变。

专家点评：评估融合的坚固性

还没有适用于评估融合术的非侵入性成像的参考标准[30]。Ray[31]根据放射影像学评估融合术稳固性的标准在这里列出。它们没有经过外部的验证，但已被临床接受[32]。

●在侧屈伸位节间位置的变化小于3°。

●植入体周围无透亮区。

●椎间盘高度的损失降到最低。

●设备、移植物或椎骨无断裂。

●移植物或相邻椎体没有硬化性改变。

●移植物材料内或周围有可见的骨形成

对于1级和2级疾病在考虑手术治疗之前应用尽所有保守治疗的方法

●在椎体前移位置出现缺损的情况下，通常有必要行L5的神经根减压和融合。这对于椎体滑脱复位至关重要。

●如果确实想要进行滑脱复位，应当在L5椎体回缩前完成转移位置操作。

●椎体滑况可以使用微创治疗技术。

专家点评

科研组在对他们的手术实践进行审计后，在很大程度上摒弃了椎体融合术。他们进行了一项包含32例（21名女性患者和11名男性患者）病例的回顾性研究。手术适应证是下腰痛，伴或不伴坐骨神经痛，且所有患者都接受了手术前至少6个月的保守治疗，均以失败告终。12名患者接受了小切口后外侧融合术（PLF）及椎弓根螺钉固定，而20名患者接受了椎体融合（PLIF或TLIF）外加单侧椎弓根螺钉固定。患者平均年龄是45岁。使用SF-36、ODI和疼痛VAS对功能结果进行评估。2年后，小切口PLF组功能表现明显好于椎体融合组。

理论基础：比较腰椎退行性椎体滑脱的外科手术治疗与非手术治疗

Weinstein等[1]对SPORT中随机组和观察组4年的治疗结果做了研究。本研究包括来自13个治疗中心的现病史至少为12周的两组患者，且都有放射学证据证实为退行性椎体滑脱合并椎管狭窄。在随机组中，患者随机接受手术治疗或随机接受非手术治疗。在观察组，选择何种治疗方式是由患者和他们的医师共同决定的。随机组总共有名患者，而观察组有名患者。衡量结果的主要方式为在6周、3个月、6个月、随后的每一年直到第4年进行SF-36和改进ODI检测。结果如下：报道称手术在治疗效果方面有相对的临床优势，其测量出的躯体疼痛指数为15.3，身体功能指数为18.9，ODI指数为-14.3。背部和腿部症状的定量测量是一个很棘手的问题，根据患者的本体感觉等症状缓解总体满意度得出的结果显示，早期（2年内）外科治疗的症状缓解可以维持4年。这项研究得出的结论为，与非手术治疗相比，退行性椎体滑脱合并相关的椎管狭窄患者的手术治疗可维持4年大幅度的疼痛缓解和功能改善。

专家总结

治疗有慢性背痛的椎体滑脱患者的融合手术，是治疗的最后手段，应先用尽其他所有保守治疗措施。

有很多关于是否需要复位滑脱椎体的争论。但我支持原位融合的原因为：

●没有证据表明复位滑脱椎体与更好的预后相关。

●我们所知道的是复位滑脱椎体损伤L5神经根的风险更大。

●许多患者椎体滑脱达到了矢状面平衡的状态。如果这时你想通过复位滑脱椎体而恢复正常解剖关系，就可能破坏矢状平衡，使患者症状加重。骶骨滑脱角、骶骨圆顶的存在和（或）梯形L5（发育不良等级）也可能是手术治疗椎体滑脱重要的考虑因素。

点评专家:CiaranBolger

译者:吴建奇

(参考文献，详见原文，略)

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