为什么颈椎病的临床表现与颈椎X线显示往往_半椎体畸形危害

颈椎病，又称颈椎综合征。确切的说，是指颈椎椎间盘、颈椎骨关节、软骨韧带、肌肉、筋膜等发生退行性改变及其继发病变，致使脊髓、神经、血管等组织受到损害，如压迫、刺激、失稳等，由此产生的一系列临床症状。以前多归于中老年疾病之中，好发于40～60岁之间的人群。但现在由于生活及工作环境的改变，尤其是手机、平板电脑的广泛使用，很多年轻人也患有此病，使该病的发病率明显提高。颈椎病的临床症状主要为头、颈、肩、臂、手及前胸等部位的疼痛，疼痛可表现为局部钝痛或隐痛，也可为刺痛，或为放射痛，沿上肢向手部放射并伴麻木感，也有病人表现为偏头痛，限于颞部，跳痛或灼痛，并伴有眩晕，还有可能表现为牵拉痛，出现类似于心绞痛或胃痛的症状。除疼痛外，可有进行性肢体感觉及运动障碍，重者可出现肢体力弱，大小便失禁，瘫痪，其他如头晕、心慌等交感神经受累的症状。

为什么颈椎病的临床表现与颈椎X线显示往往不一致？

龙曾花等人做了大量的研究，颈椎病除了椎间盘退行性变、骨质增生及椎间盘突出等原因外，颈椎周围和肩背部软组织慢性劳损而造成颈椎失稳，在一定诱因作用下使椎关节错位而发病。此类病因，主要发病时颈椎关节，包括后关节、钩椎关节、环枕关节、环枢关节及椎间盘，斜位片椎间孔可见关节突侵入而变形，即椎间孔横径变窄，正位片可见椎体偏移，钩椎关节不对称，动态观察有滑椎活动，颈部活动至某角度时病椎突然出现不正常的滑动，症状即出现或加重。这种病因的患者，就是属于临床症状典型而X线显示并无骨质增生或有增生而其部位、程度与症状不相一致者。而且目前对小关节错位没有统一的诊断标准，放射科医师大多在报告中不报，主要是中医正骨或针刀医师比较重视。临床多将颈椎病误诊为神经官能症，血管、神经性头疼，脑供血不足，脑动脉硬化，肩周炎，肌炎等。

颈椎病主要病因

一.颈椎骨质增生

二.颈椎失稳

（一）椎间盘变性造成失稳

（二）韧带损伤造成失稳

（三）肌肉损伤造成的失稳：肌肉损伤，可完全康复或形成不同程度的纤维性变、粘连或钙化，继而肌肉功能发生异常，炎症反应可引起肌肉痉挛疼痛，纤维化和钙化使组织功能下降而松弛无力，粘连、挛缩可使肌肉失去应有的伸缩性。久之，将进一步引起椎间韧带、关节囊和椎间盘软骨板的损害而发展成脊柱失稳。颈椎小关节错位或骨质增生而造成脊椎神经根受压迫或刺激时，肌肉因其支配的神经营养障碍而萎缩，肌力减退；或反射性肌痉挛，此种肌力失衡源于关节错位，反过来又会加重关节错位。

（四）体质或其他原因造成失稳

三.先天畸形

颈椎失稳状态诱因：1.轻微闪挫伤；2.落枕；3.颈肩部受凉；4.挥臂或提、扛重物；5.低头仰头过度疲劳时；6.感冒或其他疾病时。

颈椎病的症状复杂、轻重悬殊。轻者居多，仅表现为颈项痛;重者瘫痪。不同类型颈椎病症状不同。颈椎病可分为神经根型(30%)、脊髓型(8%～10%)、椎动脉型(8%～10%)、软组织型(又称颈型，约占40%)、交感型(8%)和其他型(4%)。临床常见两型以上混合存在，这时要按主要病变来归类分型。

1.神经根型在向后侧方突出的椎间盘、骨唇、钩椎关节增生及变窄的椎间孔等骨性因素基础上(图3-)，加之神经根周围软组织(神经根袖、神经根周围脂肪结缔组织等)病变，刺激或压迫脊神经根所引起，有时无骨性因素，仅单纯神经根周围软组织病变也可引起对神经根的刺激或压迫而产生症状。

颈枕部或颈肩部间歇性或持续性隐痛或剧痛，沿受累颈脊神经的走行方向有烧灼样或刀割样痛或有触电样或针刺样串麻感。当颈部活动或咳嗽、打喷嚏、用力使腹压增加时，症状加重。但病人也常能找到一定的减痛姿势，如使头颈固定于某种位置或提肩、收臂、屈肘，形成颈性肩臂痛的特殊姿势。同时，上肢感到发沉麻木、虫爬感及无力等现象，颈部有不同程度的僵硬或痛性斜颈畸形、肌肉紧张、活动受限。体检时可见病人颈部强直、活动受限、生理弓减少，严重者甚至头处于强迫位置，如向前、向健侧轻屈等。多可寻及一些明显的压痛点，如在受累颈脊神经其相应横突下方出口处及棘突旁有压痛，有时在锁骨上窝等处扪及压痛点。但其中最有诊断意义的为病变相应节段，颈椎横突尖前侧有放射性压痛，直臂抬高试验及引颈试验常呈阳性，臂丛神经牵拉试验阳性。椎间孔挤压试验(又名压颈试验)阳性。此外，受累神经支配区皮肤有感觉障碍、肌肉萎缩及肌腱反射改变。单纯神经根型颈椎病，脑脊液多无异常发现。X线摄片检查常显示颈脊柱生理弓变直或消失、椎间隙变窄、钩椎关节骨赘、椎间孔缩小，偶见椎体半脱位等改变。这些改变的部位多数与受累神经根的节段平面相符。

下列症状、体征有利于颈椎神经病变定位的参考。(1)C3、4以上病变：C2、C3或C4神经根受累时，颈部痛、后枕部疼痛、枕大神经有压痛，枕部皮肤有感觉障碍。(2)C4、5：C5神经根受累，除颈项部疼痛外，尚有经肩顶至上臂外侧和前臂侧至腕部的放射性疼痛及麻木，但无手部感觉障碍。(3)C5、6：C6神经根受累，病人感觉有和C4、5病变相同的疼痛和麻木，并放射至拇指和食指。前臂外侧及拇指有感觉障碍，肱二头肌肌力下降，反射下降或消失。患侧肩胛内上缘及C5、6棘突旁常有压痛。(4)C6、7：C7神经根受累，痛麻症状沿上述路线放射至食指及中指。肱三头肌肌力减弱，反射迟钝。伸腕及伸指肌力偶有减弱，患侧肩胛内缘中部及患侧胸大肌有压痛。(5)C7、T1病变：C8神经根受累。麻痛症状沿上臂内侧，前臂尺侧放射至环指和小指。无腱反射障碍。手部小肌肉可有肌力减弱，肩胛内下缘有压痛。通过长期的临床观察，把神经根的定位诊断归纳为二句口诀：五肩、六肘，七腕、八指;六拇、七中，八环小。这二句口诀的前面数字表示受累的神经根;后面的字表示该神经根发生病变后产生痛麻的主要部位。

2.软组织型(颈型)颈部软组织对头的稳定性、灵活性有很大作用。头的频繁活动，使颈部软组织容易发生病变。在各型中发病率最高，约占颈椎病的40%。颈部软组织包括颈椎椎管内外两部分。一些病人有明显症状，但颈椎X线平片及脊髓造影均未见明显异常，为颈椎管外软组织病变引起;另一些病人虽颈椎X线平片也未见明显骨性异常，但脊髓造影可见椎管内充盈缺损，在相应的病变部位可见到压迹，这些为颈椎椎管内软组织病变引起。因软组织病变对神经根、脊髓或椎动脉的刺激和压迫而产生不同的症状，形成颈椎病的不同类型。这些将分别在颈椎病的其他各类型中介绍。本型主要由颈椎管外软组织病变所引致，症状明显而颈椎摄片仅有轻度退变，年龄多在40岁以下，以女性低头工作者多见。本型突出的表现是颈项疼痛，急性发作者俗称“落枕”。颈项痛症状多由于睡眠时头颈部的姿势不当、受寒或体力活动时颈部突然扭转等而诱发。故疼痛常在清晨睡醒后出现，一般呈持续性的酸痛或钻痛性质，头颈部活动受限，活动时疼痛加剧。其疼痛部位多较深在而弥散，可累及颈部、肩部及上背部，严重时甚至向后头部及上肢扩散，但和根性痛不同，并不沿着周围神经干的走向传导。除疼痛外，常伴有颈部僵硬感;某些慢性病程者，尚可有头部转动时发出异响的主诉。检查时可见病人头向患侧倾斜，脊柱颈段生理弓变直、颈肌紧张及活动受限。在软组织的附着点、颈椎棘突及椎板等患部，常可扪及明显的压痛点，一般无神经功能障碍的表现。本型在体检时的主要特征是：在软组织病变相应部位上有明显压痛点可寻及。压痛点对本型有一定的定位意义，压痛点的反复检查可提示病情的动态变化。压痛点的分布反映了软组织型颈椎病的基本病情，与病情有平行关系。压痛点多，说明病变范围广;压痛点少，说明病变局限。压痛点有一定规律性，多在横突、椎板、棘突间等软组织附近部位出现压痛点。颈部软组织病变除可引起颈项痛、颈部僵硬、头颈活动障碍外，上颈部软组织病变可引起头枕部疼痛、眩晕、头皮增厚感、偏头痛、耳鸣、重听、耳部吊紧感、视物模糊、复视、飞蚊症、眼干涩、眼眶痛，视力下降、脸颊痛、记忆力下降、失眠等症状。下颈部软组织病变可引起肩背部疼痛、心律失常、心慌、憋气、咽部异物感等症状。以上症状的形成主要为软组织病变刺激或嵌压了其中血管、神经(包括交感神经)所致。陆一农报道：以颈椎骨性病变为主的颈椎病以低位为多见，而软组织型颈椎病以高位多见。分析认为，上颈部软组织(如头上、下斜肌，头后大、小直肌，头夹肌等)在头的活动(灵活性)和固定(稳定性)中起的作用比下颈部为大，因而在头频繁活动中更容易发生劳损性病变。

3.椎动脉型本型的同义名称很多，如椎-基底动脉供血不足型、Barre-Lieu综合征等。主要由椎动脉狭窄所致，内在因素是动脉壁硬化，外在因素是骨、软组织因素的刺激和压迫。本型占颈椎病8%～10%。椎动脉是锁骨下动脉最大分支，在解剖上其走行为四段(图3-6、图3-7)。第一段从起始部上行于前斜角肌和颈长肌之间至C6横突孔，前斜角肌和颈长肌病变常可影响本段而产生症状。第二段行走在C6～C2横突孔之中，动脉内侧与颈椎椎体相邻，老年人此段椎动脉迂曲，偶遇向后外方突出的椎间盘、钩椎关节或椎体骨质增生等骨性因素，或椎动脉周围软组织病变就会刺激或压迫椎动脉而产生症状，尤其于头转至某方位时椎动脉压迫增重时症状尤可加重。第三段为C2横突孔穿出后到进入椎管前(图3-8)。此段椎动脉先向外，向后穿C1横突孔，至C1(寰椎)侧块上关节面后方，经寰椎后弓上方呈水平方向转向后内，通过椎动脉沟，当接近正中线时穿寰枕后膜入椎管。此段因椎动脉在侧块后方，不仅侧块增生可直接压迫、刺激椎动脉，头偏斜时，寰枕连接处椎动脉受到刺激、拉伸(图3-)，而且在头旋向对侧时，侧块对椎动脉似一支撑点，对椎动脉加重了刺激和压迫(图3-8)，引起椎动脉痉挛可使椎动脉管腔变窄而产生症状。第四段为椎动脉穿寰枕后膜和硬脊膜后进入椎管内的一段。此段经枕骨大孔入颅腔，向前达斜坡，于脑桥下端左右汇合成一条基底动脉。该动脉占大脑供血的2/5，主要供应大脑枕叶(视觉皮层)。颈动脉占大脑血循的3/5。动脉硬化常是发生本型颈椎病的基础。由于颈椎不稳或颈椎体周围软组织病变，交感神经受到刺激而发生的反射性椎动脉痉挛，导致椎动脉供血不足，也是引起椎动脉型颈椎病原因之一。

4.脊髓型颈椎病颈椎管先天性狭小、椎体骨刺等常是引起本病的骨性因素。在这基础上，加之颈椎椎间盘膨出或突出，后纵韧带肥厚或钙化，黄韧带肥厚，硬膜囊周围脂肪结缔组织变性、增生、堆积、纤维增生，血管粘连组织捆绑等软组织病变因素存在，就会发生对颈脊髓的刺激或压迫而产生症状。也可无骨性因素存在，仅单纯软组织病变就可压迫或刺激脊髓而产生症状。也有认为颈椎不稳、椎体骨刺等对交感神经刺激或压迫，反射性地引起脊髓血管痉挛、缺血栓塞，也会产生脊髓损害的症状。另外，当椎体后方骨赘或椎间盘突出压迫脊髓时，其两侧的齿状韧带(图3-)也随之紧张，从而导致脊髓外侧索牵拉的损害。因此，在后路手术时，必须切断脊髓两侧的齿状韧带才能达到充分减压松解的作用。颈脊髓受压的临床表现为不同程度的四肢痉挛性瘫痪。此型占颈椎病的8%～10%。

脊髓型颈椎病多发生于中老年人，起病缓慢，但也有急性发病者。后者往往由于跌倒或从高处坠落且前额首先着地，以及其他可引起颈部过伸的外伤所致。这是由于在颈部突然过伸时，使脊髓受到后突的骨赘与肥厚前突的黄韧带挤压的结果。病变好发于下颈段脊髓，即C5、6和C6、7椎间隙平面，约占90%，而且损害主要位于脊髓腹侧的正中或偏向一侧。由于对脊髓的压迫方向与程度不同，临床上即可出现脊髓半侧受压和双侧受压的两种表现。此外，一些病人尚可合并有神经根、椎动脉或交感神经受累的症状。因此，压迫是在脊髓的背侧还是腹侧，是正中还是偏于一侧，是单纯脊髓受累还是脊髓与神经根同时受累，其症状各不相同。主要表现为麻木、酸胀、烧灼感、发僵、无力等，且多先发生于下肢，然后发展到上肢;但也有先发生于一侧上肢或下肢，双侧上肢或双侧下肢者。此外，尚有疼痛、头昏或大小便异常等症状。脊髓型颈椎病的体征也很复杂，典型体征有以下几种。(1)脊髓单侧受压：较双侧受压少见，可出现Brown-Sequard综合征，即表现为病变水平的同侧肢体肌张力增高、肌力下降、腱反射亢进、浅反射减弱并出现病理反射(如霍夫曼征、巴宾斯基征)，重者可有髌阵挛或踝阵挛。此外，尚有触觉及深感觉障碍。对侧以浅感觉障碍为主，即温觉及痛觉障碍，然而感觉障碍分布多与病变水平不符合。由于对侧的运动束及本体感觉束尚属正常，故该侧的运动功能良好。另外，病人也常合并有颈部及患侧肩臂部的疼痛症状，但与根性痛不同，并无放射感，咳嗽、用力时一般也不加重。(2)脊髓双侧受压：早期以感觉障碍为主，也有以运动障碍为主者;晚期则表现为不同程度的上运动元或神经束损害的痉挛瘫痪，如肢体活动不灵、步态笨拙、走路不稳，甚至卧床不起和呼吸困难。本型的主要症状为缓慢进行性的双下肢麻木、发冷、疼痛和走路不稳、发抖及无力等。开始常呈间歇性，如走路多、劳动后出现。少数病人于猛然抬头时发病，顿感全身麻木、双腿软弱无力，甚至跌倒。随病程发展，症状可逐渐加重转为持续性。但大多仍有起伏，天气变化、受寒、疲劳时加重，而卧床休息数日后则又减轻。与此同时，病人还可渐感双上肢沉重无力，一些动作欠灵活，但常无神经根性疼痛。至于膀胱、直肠括约肌方面的症状多不显著，个别人可有尿急或排便无力等。体检时常见双侧脊髓传导束型的感觉与运动障碍。深感觉一般不受影响，但绝大多数却有痛、温觉减退，而且其上界往往低于实际受损的节段平面;常差5～6个节段，也有报道相差9个节段的。这是脊髓型颈椎病的一个显著特征，故在定位时必须注意。检查呈现不完全痉挛性瘫痪征象，即四肢肌张力增高、肌力下降、腱反射亢进、浅反射消失、病理反射(霍夫曼征，巴宾斯基征)阳性、踝阵挛及髌阵挛阳性，痛、温、触觉和本体感觉都可有不同程度的障碍。病人往往有胸部和腰部的束带感。感觉障碍常与病变节段平面不相一致，有的甚至呈节段性分布。病情严重者可有括约肌功能障碍，表现为便秘、尿潴留等。完全截瘫者极少见。临床上脊髓C6、7完全截瘫者有其特殊的典型体态(图3-)。C6以下全瘫为患肢呈上举过头、肘关节屈曲、前臂旋前、两手半握拳的体态，而C7以下脊髓损伤，患肢呈肩关节外展，肘关节屈曲，手半握拳放在胸前的瘫痪姿势(图3-)。此外，脊髓型颈椎病尚可发现双上肢对称性的某肌群的肌力减弱及萎缩等征象。

5.交感神经型颈椎病位于椎体两旁的交感神经链，由交感神经节(椎旁节)通过短的节间支构成，并借交通支与邻近的脊神经相连。交通支分灰、白两种。白交通支由有髓节前纤维即脊髓侧角交感神经细胞的突起构成，在靠近脊神经前、后根结合处发出，作为白交通支而进入最近的交感干神经节，并于节前进行分支，终于交感干神经节内的末神经元细胞。由交感干神经节发出的无髓节后纤维组成许多灰交通支，其中一些以较短途径与脊神经相通，参与从脊神经节数毫米处发出的窦椎神经的行列中后，主干返回椎间孔内，在椎管内分出上下行支与横支，与对侧及邻近的上下节段相应的分支相吻合，分布于纤维环外层、前纵韧带、后纵韧带、硬脊膜、项韧带，也可支配椎体骨组织。颈部通常由3个交感干神经节组成(图3-)，它们被椎前筋膜覆盖。颈上神经节是所有交感干神经节中最大的，呈梭形，长2cm以上，在C2、3横突之前贴于头长肌表面;在颈内动脉之后，上端由颈内动脉神经移行而来，下端以较长节间支连于颈中神经节(有时无颈中神经节，则直接连于颈下神经节)，其发出心上神经(组成心丛)和咽喉支(组成咽丛和位于食管壁内的食管丛)。颈中神经节很小，在C6横突前，发出心神经(组成心丛)，并通过交通支与C4～6脊神经相连。颈下神经节在锁骨下动脉后方，靠椎动脉起始部发出心下神经(组成心丛)，多数细丝赴锁骨下动脉构成锁骨下丛。此外，许多小支赴椎动脉构成脊椎丛，还通过交通支入C6～8脊神经，通过窦椎神经返回椎管。

交感神经型颈椎病可由于颈椎退变、颈椎不稳或椎体外周围软组织病变的刺激、压迫椎体两侧的交感神经链或灰交通支所致;也可为分布在颈脊神经根、脊膜、小关节囊的椎管内交感神经节后纤维(窦椎神经)受到刺激所致，本型约占颈椎病的8%。

交感神经受到刺激后会引起椎动脉收缩，可产生脑供血不足症状，如病人有头昏、头痛、吞咽困难、失声或嘶哑等;交感神经受到刺激后会引起颈内动脉收缩，可产生前额汗腺出汗多、眼睑下垂、视物模糊甚至失明、眼窝胀痛、瞳孔散大等症状;若交感神经受到刺激则引起颈外动脉收缩，可引起脸颊部汗腺出汗多。通过颈上心支和颈中心支，交感神经纤维也分布于心脏。颈椎关节错位和椎旁软组织无菌性炎症，刺激颈上和颈中交感干神经节可引起心律失常，心率增快或减慢。交感神经兴奋症状有：①头痛、头晕、枕部痛。②眼裂增大、视物模糊、眼窝胀痛、目干、视野内冒金星。③心跳增快、心律失常、心前区疼痛、血压升高等。④肢体烧灼感、刺痒感、麻木感。⑤多汗。交感神经抑制症状有头晕、眼花、眼睑下垂、流泪、鼻塞、心动过缓、胃肠蠕动增加、肢体怕冷等。交感神经型颈椎病的表现极为复杂，而且累及的范围也特别广泛。(1)比较常见的主要症状有疼痛与感觉异常、血液循环失常、腺体分泌紊乱和营养障碍，以及内脏功能紊乱等。(2)疼痛与感觉障碍时，交感神经紊乱产生疼痛的特点为酸困、压迫性或灼性的钝痛，其疼痛部位多较深在，界线模糊而不具体，并具有弥漫性扩散的倾向，但并不沿周围神经干的径路传布。体检时显示有界线较模糊的痛觉过敏或异常区。疼痛还常伴有肌肉痉挛、强直。在颈肩部的肌腱、韧带和筋膜的附着点，肩关节周围等处有明显压痛。(3)血管运动与营养障碍时，有眩晕、头痛、肢体发凉、发绀、水肿、汗腺分泌改变、皮肤变薄、关节周围组织萎缩、纤维化乃至关节强直以及骨质疏松或钙化等。(4)心脏症状，如心前区疼痛，称之颈性心绞痛。此种疼痛常呈时间较长的持续性压迫痛或钻痛，但也可呈发作性出现，往往持续1～2h。发作期多先有肩痛，有的可直接始于心前区。其最大特点是：转动头颈部、向上高举手臂或咳嗽、打喷嚏时，疼痛明显增剧。一些病人在心前区疼痛发作时伴有心跳加速或早搏。心电图检查一般均正常。

交感神经型颈椎病很少单独出现，多数以复合型或混合型表现，以主要症状来定型。本型颈椎病须与冠心病、神经官能症等疾病鉴别。6.其他型症状复杂。通过研究证实，本病与高血压、低血压、心律失常、脑血管病等近30种疾病或症候群有关。椎体前缘骨刺有时可引起咽部异物感及吞咽困难。有的表现为“冻结肩”及顽固型“网球肘”症状。有的表现为视力下降，如年张长江报道了例颈椎病并发失明及视力下降，经坐位颈椎定点旋转手法或手术而获效。这些病人除视力下降外，尚有视物模糊、眼痛、眼干涩、眼胀、流泪、惧光、眼睑无力、复视、视野缩小、斜视、瞳孔不等大、眼球震颤、视野内有黑红点等。年，黄树林报道颈部手法治疗胸闷、心前区刺痛、心律失常等类冠心病35例，取得50%优良率，%有效率，绝大多数经1～3次治疗后症状缓解，异常心电图恢复，对内科治疗效果不明显者用手法治疗可收到速效。

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