硬膜外麻醉并发霍纳综合征的研究进展

张俊　李军　连庆泉　金胜威

　温州市，温州医院麻醉科

通信作者：金胜威，Email：ｊｉｎｓｈｅｎｇｗｅｉ６９jinshengwei69＠. 　　结

硬膜外麻醉并发霍纳综合征的发病机制，目前存在两种观点：硬膜外麻醉的阻滞平面过高和无意的硬膜下阻滞。关于其多见于产科患者的原因，可能是孕妇体内孕激素的水平上升，提高了神经纤维对局麻药的敏感性。也有研究表明，在动物实验中，孕激素可产生镇痛作用和神经保护作用。但是，孕激素的水平与霍纳综合征多见于产科患者的关系，还需要进一步的研究。

参考文献

医院出品麻醉基本操作系列视频，仅供学习之用！(建议WiFi下观看)

一、麻醉基本操作之椎管内麻醉基础

二、麻醉基本操作之硬膜外穿刺技术

麻醉的1/,一旦发生可能截瘫！

X年X月X日，

我像往常一样给一名膝关节置换的患者，

实施硬膜外麻醉。

整个过程挺顺利的，毕竟老司机了嘛。

一次穿刺到位，细针打了腰麻，

顺利置管，测试负压，

嗯，最后一步，

接上注射器回抽的时候，见血了。

硬膜外麻醉过程中出血并不少见，

所以我也很冷静。

这种时候老司机绝对不会手抖的。

冷静处理完出血的状况，我放弃了硬膜外麻醉。

手术结束的时候，

嘱咐外科医生24小时以后

再开始使用低分子肝素。

下班前我去看了病人，

病人下肢下肢的感觉和运动已恢复正常。

之后的两天我去随访，病人也都很好，

我这才放下了心。

首先，硬膜外在哪，

是个啥，大家先看下图。

看了图就懂了吗？好像还是有点不懂？

打个比方，硬膜外血肿

（本文讲的是指椎管内麻醉的过程中）

你就理解成你手臂上某个位置，

然后被针扎了一下，出了血。

一般凝血功能正常的，血很快就会止住不流。

但是有些人呢，他这个血就止不住，

一直流，血就堆积在这个伤口。

就变成了血肿，然后压迫神经，

然后特么就悲剧了。

（可能我表达也不是很到位，

但是不接受专业撕X）

=，=嗯，你没看错，

硬膜外血肿灰常可怕。可能会截瘫。。

不过令人欣慰的是它的发生概率比较低，

比你中彩票的几率还要低。

医院的研究显示，

硬膜外血肿的发生率为2.14/。

来自美医院的研究显示，

在例接受硬膜外置管的患者中，

只有7例发生了硬膜外血肿，

而且，其中有4例正接受抗凝治疗。

那么问题来了，

硬膜外血肿的高危因素有哪些？

血肿形成的因素

椎管内阻滞穿刺针或导管对血管的损伤；

椎管内肿瘤或血管畸形、椎管内自发性出血。

大多数自发性出血发生于抗凝或溶栓治疗之后，尤其后者最为危险。

危险因素

患者因素：高龄、女性、

并存有脊柱病变或出凝血功能异常；

麻醉因素：采用较粗穿刺针或导管、

穿刺或置管时损伤血管、

连续椎管内阻滞导管的置入及拔除；

治疗因素：围手术期抗凝和溶栓治疗。

·

——摘自《椎管内阻滞并发症防治专家共识》

如果患者是高风险的，那换其他麻醉方式。

（比如可以用全麻，当然价格就贵了点。。。）

在硬膜外麻醉和腰麻之间，选择更安全的腰麻。

根据围术期抗凝需要，选择适当的硬膜外穿刺和硬膜外导管拔除的时间。

如果在服用抗凝药，

比如阿司匹林、氯吡格雷、

肝素及低分子肝素等等，

这些都是坑，会增加硬膜外血肿形成概率

那怎么确定是硬膜外血肿？

如感觉阻滞平面不恢复，

或恢复正常后又重新出现，那你就要小心了！

临床表现包括：背痛、感觉或运动缺失、

大小便失禁。

（像本文中患者，如果下肢出现感觉或运动缺失，那就很糟糕了）

明确诊断主要依据影像学检查，

最好为MRI（磁共振）

总之，硬膜外血肿诊治的关键在于

及时发现和迅速果断处理，

避免脊髓不可逆性损害，

脊髓压迫超过8小时则预后不佳。

Aminophyllinefortreatmentofpostduralpunctureheadache：Arandomizedclinicaltrial

背景与目的

本试验主要探讨氨茶碱治疗硬膜外穿刺后头痛（PDPH）的疗效和安全性。

方法

将患者随机分为两组：静脉注射氨茶碱mg组及安慰剂组，两组均于症状发作后3小时内给药，每天一次，连续2天。主要指标为治疗后8小时患者的头痛严重程度，使用患者站位的视觉模拟量评分量表（VAS）评分评估主要指标。同时研究人员还记录了治疗后VAS评分的改变、患者总体印象改变（PGIC）评分和不良事件发生情况以及意愿治疗分析。

结果

本研究共纳入中国5个医疗中心的例PDPH患者（氨茶碱组62例，安慰剂组64例）。患者中位年龄为37岁，96例（76.2%）为女性；与安慰剂组比较，氨茶碱组患者治疗后8小时平均VAS评分显著降低（5.34vs2.98；p＜0.），PGIC明显改善（39.1%vs72.6%；p＜0.01）；该治疗效果在治疗后30分钟尤为明显，并持续2天；两组间不良事件发生率无显着性差异（4.8%vs1.6%；p=0.）。

结论

静脉注射氨茶碱对于PDPH患者是一种有效且安全的早期治疗方法。

原始文献摘要

WuC,GuanD,RenM,etal.Aminophyllinefortreatmentofpostduralpunctureheadache:Arandomizedclinicaltrial[J].Neurology,.

Objective

ToinvestigatetheefficacyandsafetyofIVaminophyllineforpatientswithpostduralpuncture

headache(PDPH).

Methods

WerandomlyassignedpatientstogroupsreceivingeithermgIVaminophyllineoraplacebowithin3hoursofsymptomonsetoncedailyfor2consecutivedays.Theprimaryendpointwasheadacheseverity8hoursaftertreatment.Weassessedthisusingvisualanalogscale(VAS)scorestakenfrompatientsinastandingposition.WealsorecordedposttreatmentVASscore

changes,PatientGlobalImpressionofChange(PGIC)scores,andadverseevents.Weperformedanintention-to-treatanalysis.

Results

WeenrolledpatientswithPDPHat5centersinChina(62assignedtotheaminophyllinegroupand64totheplacebogroup).Themedianagewas37years,and96(76.2%)patientswerewomen.Comparedtotheplacebo-treatedpatients,theaminophylline-treatedpatientshadsignificantlylowermeanVASscores8hoursaftertreatment(5.34vs2.98,p0.)andweresignificantlymorelikelytoreportimprovementsonthePGIC(39.1%vs72.6%,p0.01).Thistherapeuticeffectwasalreadyevidentatthe30-minutetimepointandpersistedfor2days.Therewasnosignificantdifferenceintheincidenceofadverseevents(4.8%vs1.6%,p=0.).

Conclusions

IVaminophyllineisaneffectiveandsafeearly-stagetreatmentforpatientswithPDPH.

硬膜外镇痛曾被认为是腹部手术术后的最佳镇痛技术[1]，但有延长留置导尿管时间[2]、增加尿路感染的发生[3]、低血压发生率高[4]和穿刺失败率高[4]等缺点；不可用于需使用抗凝药物的患者、脓毒血症患者和休克患者等，其穿刺并发症和穿刺禁忌证限制了其广泛的临床应用。近年来，腹横肌平面（transversusabdominisplane,TAP）阻滞广泛使用于下腹部手术术后镇痛[5]，具有阻滞成功率高、效果确切、并发症少等优点[6]。本研究拟比较超声引导下TAP阻滞复合静脉自控镇痛和连续硬膜外镇痛对开腹结直肠手术患者镇痛和康复的影响。

1　资料与方法

1.1　一般资料

本研究是一项前瞻性随机对照研究。经浙江大医院伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书。选择年8月~年12月择期行开腹结直肠癌手术患者84例，年龄≥18岁，ASA分级Ⅰ~Ⅲ级，病理确诊结肠癌和高位直肠癌。排除有硬膜外阻滞禁忌证，有下肢感觉和运动异常，有乙醇、局部麻醉药物、阿片类药物过敏和依赖史的患者。采用随机数字表法将患者分为两组：超声引导下TAP阻滞复合静脉自控镇痛组（T组）和连续硬膜外镇痛组（E组），每组42例。手术均由同一组外科医师完成，麻醉操作均由固定的两位有经验的麻醉医师完成。

1.2　麻醉方法

患者入室后常规监测生命体征，行右颈内静脉穿刺置管，左桡动脉穿刺置管，监测BIS。麻醉诱导采用静脉注射咪达唑仑（生产批号：2，江苏恩华药业股份有限公司）0.05mg/kg、依托咪酯（生产批号：0，江苏恩华药业股份有限公司）0.3mg/kg、舒芬太尼（生产批号：EuroCeptB.V，荷兰）0.5~1μg/kg、罗库溴铵（生产批号：H，欧加农公司，荷兰）0.6~0.9mg/kg，气管插管后行机械通气。麻醉维持采用静脉持续泵注丙泊酚（生产批号：kv，阿斯利康制药有限公司，英国）4~10mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼（生产批号：，宜昌人福药业有限责任公司）6~12μg·kg-1·h-1。PETCO2维持在35~45mmHg（1mmHg=0.kPa），BIS维持在40~50。

E组患者于气管插管全身麻醉前根据患者手术切口位置选择T8与T12之间合适的间隙进行硬膜外穿刺并置管。硬膜外腔给予试验剂量2%利多卡因3ml，5min后排除全身脊髓麻醉和测定麻醉平面确定导管在硬膜外腔后，硬膜外导管给予0.5%罗哌卡因5ml/h术中持续输注直到手术结束。硬膜外穿刺成功但阻滞效果不满意者予以剔除。术后连接硬膜外镇痛泵，采用0.%罗哌卡因（生产批号：.77，阿斯利康制药有限公司，瑞典）和芬太尼2mg/L[7]，共ml，背景剂量5ml/h，单次剂量为1ml，锁定时间15min。T组：超声引导下TAP阻滞于手术切口缝合后、患者拔管前操作，并由同一麻醉医师在超声引导下操作完成。当超声显像中清晰地观察到腹内斜肌和腹横肌之间的神经筋膜层时，使用22G穿刺针采用两点法注射0.3%罗哌卡因，每侧20ml，双侧共40ml。术后接上静脉自控镇痛泵，采用舒芬太尼μg和阿扎司琼20mg，共ml，背景剂量0.04ml·kg-1·h-1，单次剂量0.02ml/kg，锁定时间15min。

两组患者术后随访均由急性疼痛治疗服务小组同一护士进行，1d评估两次VAS评分（0~3分为轻度疼痛，4~7分为中度疼痛，7~10分为重度疼痛）。若VAS≥4分，给予帕瑞昔布钠、氟比洛芬酯或地佐辛等进行补救镇痛。（略）

硬膜外麻醉临床路径（麻醉医师）

一、硬膜外麻醉适用对象：

根据手术方式和患者情况，可选择硬膜外麻醉的患者。

二、选择麻醉方案的依据：

根据全国高等院校教材《临床麻醉学》，徐启明主编，人民卫生出版社，第2版。

三、进入临床路径的标准：

1.有硬膜外麻醉适应证

2.无硬膜外麻醉禁忌证

四、进入临床路径：

临床路径标准阶段分为麻醉前评估与准备、麻醉实施、麻醉后随访3个阶段。

1.麻醉前一日：进行麻醉前评估与准备(详见麻醉前访视路径)；

2.手术当日：

（1）核对病人的身份和手术部位，再次进行病情和硬膜外麻醉可行性的评估；

（2）监测生命体征；

（3）开放静脉通路；

（4）根据所实施的手术，确定硬膜外穿刺的间隙；

（5）硬膜外穿刺；

（6）试验剂量；

（7）麻醉维持；

（8）麻醉处理；

3.手术结束后至送入病房后24h：

（1）根据患者生命体征的情况和末次用药时间确定患者去向：①患者呼吸、循环等生命体征稳定，麻醉平面在T6以下，距离末次麻醉加药时间超过1小时，可送至病房；②麻醉平面在T5以上、距离末次麻醉加药时间1小时以内以及病情不稳定的患者，由施行麻醉的医师护送至PACU观察；③患者病情危重或在PACU观察1小时病情仍不稳定，可由施行麻醉的医师护送至ICU观察。

（2）送至病房后24h内，观察和处理：①患者的生命体征、肢体的运动与感觉；②麻醉相关并发症；③填写术后随访记录。

五、有无变异及原因分析：

1.出现麻醉并发症者（如全脊麻、局麻药毒性反应、低血压、呼吸抑制、恶心呕吐、硬膜外腔血肿、神经损伤、感染等），按相关指南抢救处理。

2.穿刺失败。硬膜外穿刺困难导致失败者，可改为全身麻醉等其它麻醉方式，进入其它临床路径。

硬膜外麻醉临床路径表单（麻醉医师）

适用对象：根据手术方式和患者情况，可选择硬膜外麻醉的患者

姓名性别年龄住院号病区床号

诊断手术名称日期年月日

一、麻醉前评估与准备

麻醉前评估

□病史阅读

□相关体检

□实验室检查

□有特殊情况，建议相关检查或相关科室会诊

□患者全身情况评估，行ASA分级

□硬膜外穿刺的可行性评估

□填写《麻醉前小结》

麻醉前准备

□禁饮、禁食，病人心理和生理状态的准备

□麻醉前用药

镇静药：

□咪达唑仑

□其它

抗胆碱药

□阿托品

□东莨菪碱

□戊己奎醚

□其它

特殊用药

□西咪替丁

□雷尼替丁

□其它

□核对病人

□医患沟通，签署《麻醉知情同意书》

物品准备

□硬膜外穿刺包

□麻醉机

□多功能监护仪

□气管插管用整套物品

□其它抢救用物品、药品和仪器

药品准备

局麻药

酯类

□普鲁卡因

□丁卡因

□氯普鲁卡因

□其它

酰胺类

□利多卡因

□布比卡因

□罗哌卡因

□其它

辅助用药

静脉麻醉药：

□丙泊酚

□氯胺酮

□其它

镇痛药：

□芬太尼

□瑞芬太尼

□其它

镇静药：

□咪达唑仑

□其它

激素

□地塞米松

□氢化可的松

□其它

急救用药

□麻黄碱

□多巴胺

□去氧肾上腺素

□阿托品

□其它

静脉输液

晶体

□乳酸林格氏液

□5%葡萄糖液

□0.9%氯化钠

□其它

胶体

□6%羟乙基淀粉

□明胶

□其它

二、麻醉实施

再次核对

□病人的身份

□手术部位

再次评估

□病情

□硬膜外麻醉的可行性

生命体征

的监测

□心电图和心率

□血压

□无创

□有创

穿刺的动脉

□左桡动脉

□右桡动脉

□左足背动脉

□右足背动脉

□中心静脉压

穿刺的静脉

□左颈内静脉

□右颈内静脉

□左锁骨下静脉

□右锁骨下静脉

□左股静脉

□右股静脉

□脉搏血氧饱和度(SpO2)和脉搏

□呼吸

□体温

开放静脉

□外周静脉

□中心静脉

穿刺间隙

□T3-4（乳腺）

□T8-9（胃、胆囊、胰、肝、脾）

□T9-10（小肠、结肠）

□T10-11（肾、肾上腺）

□L2-3（膀胱、前列腺、妇产科手术）

□L3-4（肛门、会阴、尿道、下肢）

硬膜外穿刺

□直入法

□侧入法

□硬膜外穿刺失败2次，更换麻醉医生操作

□更换麻醉医生行硬膜外穿刺失败2次，进入全麻路径

麻醉维持

□实验量：3～5ml

□追加量：初量10～15ml

必要时追加3～5ml

麻醉处理

□面罩给氧

□血压下降：加快输液或麻黄碱或其它

□心率下降：阿托品或其它

□2小时以上的手术进行血气电解质分析

□根据术前血红蛋白数、出血量和血气分析，决定输血

失败后处理

□改全身麻醉，进入全身麻醉临床路径

术后镇痛

□PCIA

□PCEA

术后用药

镇痛药

□布托啡诺

□舒芬太尼

□丁丙诺啡

□芬太尼

□氟比洛芬酯

□其它

局麻药

□布比卡因

□左布比卡因

□罗哌卡因

□其它

止吐药

□格拉司琼

□托烷司琼

□阿扎司琼

□昂丹司琼

□其它

三、麻醉后

随访

术后当天

□手术结束后，送至麻醉后恢复室

□阻滞部位的感觉逐渐恢复，下肢运动开始恢复，送至病房

□与病房的医护人员交接

□术后八小时内监测生命体征，每半小时一次

□每一小时观察阻滞平面消退情况，直至感觉运动完全恢复

□观察穿刺点渗出情况

术后第一天

□观察下肢运动、感觉情况

□观察穿刺点情况

□观察有无腰痛主诉

□填写术后随访记录

四、路径变

异记录

□无□有

具体原因：

1.

2.

五、麻醉医

师签名

椎管内（外）麻醉的临床路径（患者）

尊敬的患者您好！

欢迎您到我院进行手术治疗，您的选择是对我们的信任，我们将尽全力为您诊治。根据您目前的病情和手术的需要我们决定采用椎管内（外）麻醉的麻醉方法进行手术。现将相关问题告知如下，欢迎您与我们交流咨询。

术前一天

□您应该留在病房内不要外出，我们将对您进行术前访视，将对您进行病史询问和体格检查，希望您能配合。

□访视时我们将和您签麻醉知情同意书，若您本人不方便签字，请书面委托在您身边的近亲属代为签字。

饮食：晚12点之后禁食，禁饮。

□希望您有一个放松的心情，良好的睡眠！

手术当日

□手术当日在麻醉之前我们会再次核对您的身份及手术部位、名称，希望您配合。

□为了方便操作我们会让您处于特殊的体位，有些不舒适，非常抱歉，请您配合。

□在操作中您会有轻微疼痛、酸、胀等感觉，若有特别的不适请及时告知我们。

□术中您可能会感觉到手术的操作，知觉有痛觉无，意识清楚是这个麻醉的特点，请您不必担心。

□术中您出现任何不适感觉均需及时告知麻醉医师。

□术后您可能被送到PACU恢复，交由恢复室医师管理。

□恢复完毕我们将会护送您回病房。

□回病房后您需要去枕平卧6小时，遵医嘱禁食并观察下肢感觉运动情况。

术后第二天及以后

□我们会在这段时间内对您进行随访，您在住院期间有任何麻醉问题均可通过病区的医生或护士与我们联系，也可直接联系我们。

最后祝您早日康复！

椎管内（外）麻醉的临床路径（病区医护）

患者的医疗安全是我们的共同目标，为了更好的提高医疗质量，保障患者安全，现将椎管内（外）麻醉的围手术期相关问题阐述如下，希望能得到您的配合。

入院后到手术前一日

应该完成的术前检查有：

□生命体征

□三大常规

□胸片

□心电图

□出凝血的相关检查

□以上检查是了解患者状态，保证手术麻醉安全的基本要求，也是诊疗常规和法律法规的基本要求，故不能缺项！否则将不能安排手术。

□若患者有中、重度的系统功能障碍，需完善相关专科检查并请专科医师会诊。

□若患者有两个或两个以上系统功能障碍需请我科人员术前会诊。

□嘱患者于术前一日留在病房内勿外出。

□向患者介绍视觉模拟评分法（VAS法）或其它痛觉评分法

手术当日

交接患者

□BP

□HR

□SpO2

□RR

镇痛泵：

□有

□无

□术后8小时内监测（建议每半小时一次）

□观察麻醉平面（每小时一次，至消退）

□疼痛VAS评分或其它痛觉评分法（每小时一次）

□观察穿刺点渗出情况（每三小时一次，或按实际需要）

术后第二天

□观察下肢感觉运动情况。

□观察有无头痛主诉。

□观察穿刺点恢复情况，必要时换药。

术后第三天到以后

□注意有无头痛的主诉

□观察穿刺点愈合状态

硬膜外腔镇痛的药物和方法

(一)硬膜外镇痛的药物选择

硬膜外镇痛既可以选用利多卡因、布比卡因或罗哌卡因等局麻药物，也可选用吗啡类镇痛药物。局麻药与阿片类药物联合使用时具有协同作用，因此，这个配方的镇痛效果很好。然而，在有些情况下需要取消其中一种药物(如：局麻药可以引起低血压，而阿片类药物会引起瘙痒)，之后再调整余下药物的剂量。单纯使用局麻药进行硬膜外镇痛时需要配合使用全身镇痛药(阿片类药物或NSAIDS)。在一定的范围内，硬膜外注入的阿片类镇痛药的剂量与镇痛强度之间存在着剂量-反应关系，当然，这种剂量-镇痛强度之间的关系具有一定的安全范围，不应一味加大剂量以免引起严重的并发症。硬膜外腔给予局麻药可阻断交感神经节前纤维，以致支配胃肠道的迷走神经相对兴奋，因此，硬膜外镇痛在提供有效镇痛的同时，可改善胃肠道功能。

根据导管位置的不同，可将持续硬膜外输注的速度调整在4-8ml/h，最快不超过20ml/h。可用于硬膜外的阿片类药物的第二选择是芬太尼，它常用于对阿片类药物特别敏感的病人(如：年纪过大或过小的病人)。芬太尼的脂溶性很强，主要通过与原位的脊髓阿片类受体结合发挥药效，而不是随脑脊液扩散，所以镇痛效果主要位于硬膜外穿刺部位周围。而氢吗啡酮，特别是吗啡(脂溶性最低的阿片类药物)易于随脑脊液扩散，所以镇痛部位较广，但如果药物扩散到较高水平的CNS，将会导致延迟的呼吸抑制。芬太尼的起效时间为4-5分钟，峰作用时间在20分钟以内，易于调整剂量。吗啡的起效时间为30分钟，峰作用时间为60-90分钟不等。

(二)硬膜外镇痛的开始和维持:

一般术前或麻醉前给病人置入硬膜外导管，并给予试验剂量以确定硬膜外导管的位置，术中亦可开始连续注药。最常用的药物是吗啡(0.1mg/kg)或布比卡因(1mg/kg)的溶液，或芬太尼(10μg/ml)加上布比卡因(1mg/ml)，术中开始微量泵连续硬膜外给药(4-6ml/h)。连续硬膜外注入药物之前应给予一负荷剂量，以缩短镇痛起效时间。

(三)椎管内单次剂量吗啡的利弊

通常，持续输注比单次剂量安全，医院并不常规使用硬膜外吗啡持续输注。在硬膜外或鞘内注射单次剂量吗啡可以提供较长时间的镇痛(长达24小时)，但是可能会出现延迟的呼吸抑制。正如前面所述，吗啡的脂溶性很低，易于停留在脑脊液中并随之扩散至较高水平的神经中枢，包括呼吸中枢。

吗啡易于停留在脑脊液中是它发挥高度选择性脊髓镇痛的原因(可以与脊髓阿片受体很好结合)。所以，当术中使用鞘内或硬膜外单次注射方法麻醉时，单次剂量吗啡可以提供良好镇痛。阿片类药物PCA可以用于辅助镇痛，但为安全起见，只需在镇痛不全时给予补救用药，无需持续输注。

(四)病人自控硬膜外镇痛(PCEA)

确定PCEA的单次剂量及锁定时间时需要考虑的因素包括：药物的脂溶性、药物的起效时间及药物镇痛的持续时间。有报道单次剂量为2ml，锁定时间为20分钟，背景输注为4-6ml/h。(使用0.1%布比卡因和20ug/ml氢吗啡酮合剂)

硬膜外阻滞时通常用对空气或生理盐水阻力消失（Lossofresistance,LOR）的感觉来证实到达硬膜外间隙。尽管此法敏感性高，但缺乏特异性。仅凭手感证实LOR有高达20%左右的失败率，主要原因在于穿刺者经验欠缺及LOR的非特异性表现。

硬膜外波形分析（Epiduralwaveformanalysis，EWA）为证实LOR提供了一种简单的辅助方法：当硬膜外针尖正确进入到硬膜外腔，压力测量就会显示一个与动脉波形同步的脉冲波形。EWA也有一定的假阳性和假阴性率，假阳性的波形会导致阻滞失败，而假阴性的波形会导致不必要的反复穿刺，增加穿破硬膜或者血管破裂的风险。

为了验证EWA辅助证实LOR是否能提高硬膜外穿刺的成功率，Vanlapa等在泰国两所教学中心进行了一项随机对照试验，该研究结果发表在年第3期的RegionalAnesthesiaandPainMedicine杂志。

该试验患者入选标准为：年龄18-80岁、ASA分级I到II级、BMI指数18到35，排除标准为：不能取得知情同意、脓毒症、对局麻药过敏、胸椎手术、凝血功能障碍。取得伦理委员会批准和病人知情同意后，例行胸科、腹部或者肋骨骨折手术需接受胸部硬膜外阻滞的患者，随机分配到传统方法组（LOR）或者EWA辅助证实LOR组（EWA-LOR）。

操作者根据实验前胸部硬膜外穿刺例数是否超过例分为新手和专家两类。根据手术要求，穿刺部位选择在T4-T7（胸科手术）和T8-T11（腹部手术）。患者体位、穿刺入路、LOR介质（生理盐水或空气）由操作者自由决定。

传统组操作者可以尝试多次通过感觉达到LOR。EWA-LOR组中，通过使用刚性延伸管使硬膜外针连接压力传导装置，当阳性波形出现表示针尖到达硬膜外腔。操作者允许最多尝试3个不同的椎间隙来观察阳性波形。如果在第三个椎间隙仍没有波形出现，操作者接受LOR作为技术终点，但分析时患者仍归为EWA-LOR组。

图1.硬膜外波形：A.强B.中C.弱D.无。A、B、C强、中、弱3种波形均被认为是阳性。而D被认为是阴性。

操作者预期的技术终点包括LOR满意（传统组）、阳性波形出现（EWA-LOR组）、第三个间隙有LOR但是没有波形（EWA-LOR组）。操作时间定义为从开始消毒皮肤到达到预期终点之间的时间。如果操作时间超过25min则停止试验将该患者排除。当达到预期终点后，操作者通过硬膜外针给予4ml含有5ug/ml肾上腺素的2%利多卡因作为实验剂量，然后植入硬膜外导管拔出硬膜外针并固定导管。

实验剂量给予15分钟后，另一位研究者评估患者T1到L4支配区域双侧皮肤对冷刺激的感觉。阻滞成功的标准为至少两个节段双侧皮肤对冷感觉消失。如果达到预期终点但硬膜外导管放置失败也归为阻滞失败。记录各组穿刺成果情况、穿刺时间及其它指标，包括：患者一般特征、手术类型、穿刺的体位/入路/LOR介质（生理盐水或空气）/硬膜外深度、不良事件（硬膜/血管穿破、单侧阻滞、局麻药中毒）发生率。

研究结果发现，与传统组相比，EWA-LOR组硬膜外阻滞原发失败率更低（2%：24%，P=0.）。基于操作者经验水平的亚组分析显示，仅对新手来说EWA-LOR组优于传统组。操作时间方面EWA-LOR组显著长于传统组（11.2±6.2：8.0±4.6，P=0.）。两组在操作者的经验、硬膜外腔的深度、穿刺入路、LOR介质和不良事件发生上没有明显差异。在EWA-LOR组，60%的患者在第一个椎间隙就获得脉冲波形，另外40%的患者需要在第二个或者第三个椎间隙进行穿刺。

作者认为，硬膜外穿刺不像气管插管、动静脉穿刺、腰椎穿刺等操作，有较为客观的指标反映其是否成功。因此，硬膜外穿刺需要更多的经验，这也是新手失败率较高的原因。该研究的局限性有：（1）只研究了胸部硬膜外阻滞，需要进一步研究其他部位的情况。（2）两组差异较大主要是因为传统组失败率过高，如果传统组失败率减少将降低EWA的益处。（3）新手操作可能增加两组之间的差异。（4）因为伦理的原因，限定了操作时间为25分钟。

总之，该研究证实，对于胸部硬膜外阻滞，用EWA证实LOR与传统方式相比失败率更低，验证性EWA对于经验欠缺的操作者是有帮助的。

为什么胸段硬膜外要用旁入法？

胸科手术只有镇痛完善才能促进患者快速康复。理论我们都知道，但实践起来却多少有那么点难言之隐，比如胸段硬膜外。但随着超声的普及，椎旁神经阻滞、竖脊肌阻滞等方法给胸科镇痛提供了更多的选择。

硬膜外镇痛和椎旁神经阻滞解决和 　　患者，男，84岁，因跌倒致右髋部疼痛、活动受限4天入院。受伤前因双下肢感觉减退，取暖时曾造成双下肢烫伤，至入院时创面未愈合。

　　专科检查：右下肢外旋畸形，被动活动，右髋关节髋部疼痛，右髋关节活动明显受限，双下肢测量（脐至内踝）左下肢89cm，右下肢88cm，右下肢较左下肢短缩约1cm；左侧臀中肌肌力Ⅳ级，双下肢肌力减弱，左下肢Ⅲ级，右下肢Ⅱ级。

　　双下肢感觉减退，双侧足背动脉搏动正常，皮温正常。双小腿下段内侧见烫伤创面，大小各约4cm×3cm，基底发红，少许渗出。血气分析：PaO.6mmHg，PaO.9%。吸氧状况下：PaO.7mmHg，PaO%。

　　血常规、凝血功能正常。双颈总动脉斑块形成，双下肢静脉通畅，双下肢股深、浅动脉及右下肢股总动脉内壁多发硬化斑块形成。

　　X线片：胸椎退行性改变伴部分胸椎变扁；腰椎退行性改变伴右侧凸；腰椎椎体排列不规整，大多数椎体骨皮质不规则、呈楔形变扁；椎间隙变窄、模糊，提示椎间盘病变。

　　入院诊断：（1）右侧股骨颈骨折（头颈型，GardenⅢ型）；（2）高血压病；（3）重度骨质疏松症；（4）胸腰椎退行性骨关节炎；（5）双小腿深Ⅱ度烧伤0.5%；（6）慢性支气管肺炎；（7）低蛋白血症。

　　入院后多科会诊：该患者高龄，肺功能差，存在肺部感染、低氧血症、严重低蛋白血症，手术麻醉风险极高，难于耐受全身麻醉。

　　行支持对症、抗感染治疗。经治疗后肺部感染控制，低氧血症得到纠正，无明显手术禁忌证，在硬膜外麻醉下行人工股骨头置换术。硬膜外麻醉于L2～3穿刺，头侧置管，留置3.5cm。穿刺规范顺利，一次成功，置管无异感，无渗血，回吸无血。给予1.6%利碱液4ml，平面T10，总量15ml，平面T8，患者无明显不适，开始手术，历时1h25min，失血ml，术中未输血。

　　术中麻醉效果好，生命体征平稳，手术顺利。术毕留置硬膜外导管术后镇痛，0.%罗哌卡因ml，2ml/h，PCEA，平面T9，双下肢无明显感觉运动异常，安返病房。镇痛时间48h。

　　术后9h患者出现镇痛平面增高至T9，无静息痛和运动痛，夹闭镇痛泵，至18h左右出现疼痛，继续使用至48h拔除硬膜外导管，回吸未见血液，导管通畅。其余镇痛指标均无特殊，生命体征平稳，镇痛期间观察双下肢可活动，术后48h左右患者曾诉下肢无力，但整个48h病房医师和术后镇痛人员对于感觉障碍和运动障碍的观察未做严格测试鉴别。未做沟通，术后24h病房开始长期医嘱使用低分子肝素钠5U/d，持续5d停。

　　在不了解情况下术后48h镇痛随访人员拔除硬膜外导管，穿刺点及导管未见明显出血，回吸未见血液。此时双下肢活动尚可，但仍未作感觉测试。术后第6天患者仍诉下肢无力，以左下肢明显。检查左小腿肌力自左膝以下差，股四头肌Ⅱ级，胫前胫后肌I级，自膝以下痛觉消失，右下肢股四头肌肌力Ⅲ级，胫前胫后肌Ⅱ级，自踝以下痛觉不敏感。无大小便失禁，血常规正常，急查腰椎MR显示：（1）T12椎体新鲜压缩性骨折；（2）T11、L2、L5椎体陈旧性压缩性骨折；（3）腰椎呈“s”形侧弯畸形；（4）L1～2～L4～5椎间盘水平椎管狭窄（以L1～2、L2～3水平明显）；（5）以L2～3、L4～5椎间盘向右后方突出约2～3mm，右侧硬膜囊及神经根轻度受压；（6）L3～4椎间盘向后方膨出约3mm，硬膜囊及双侧神经根轻度受压；（7）L3～S2水平腰后部皮下软组织水肿；（8）L5～S1椎间盘向后方膨出约2mm，硬膜囊轻度受压；（9）L1～2和L6～S。椎间盘退变；（10）T11～L6椎体相对缘骨质增生。腰椎MRI增强：L1～3椎体水平椎管内占位性病变（大小约1.5cm×2.2cm×8.0cm），马尾神经明显受压，相应椎体水平椎管狭窄，考虑硬膜外血肿影像。

　　结合CT、MRI，硬膜外血肿诊断明确。手术减压此时已经错过最佳时机，且患者采取全身麻醉风险极高，此时硬膜外麻醉又为禁忌。家属同意采取神经营养、脱水消肿的保守治疗。术后20余天患者不全瘫症状无明显改善，并逐渐出现尿潴留和大便失禁。

讨论

　　硬膜外麻醉后硬膜外血肿截瘫十分罕见，但硬膜外血肿仍为截瘫的首要原因，首选治疗是及早椎板切开减压，清除血肿，越早预后越好。本例患者虽然术前有腰椎间盘膨出，硬膜囊轻度受压，感觉和运动功能减退情况，但双下肢感觉存在，术后虽未经手术切开明确血肿压迫，但MRI增强结合临床，硬膜外血肿至双下肢截瘫诊断可明确。

　　患者高龄，一般情况差，严重低蛋白血症，肺功能严重减退低氧血症合并肺部感染且全身麻醉风险极高，硬膜外麻醉目前又为禁忌，仅暂时采取保守治疗。本例患者硬膜外血肿主要原因是硬膜外麻醉术后留管镇痛期间或拔出硬膜外导管时使用肝素钠导致，此外该患者还存在硬膜外出血的高危因素：（1）T11、L2、L5椎体陈旧性压缩性骨折重度骨质疏松，腰椎呈“s”形侧弯畸形椎管狭窄；（2）高龄、血管硬化、血管脆性增加；（3）高血压病。

　　患者特殊性在于：（1）术前有腰椎间盘膨出，神经根轻度受压，双下肢感觉和运动功能减退症状；（2）术后运用硬膜外下肢镇痛。罗哌卡因对痛觉有抑制作用；（3）老年患者痛觉减退；（4）下肢手术后活动不便。以上导致术后麻痹，疏于对患者感觉、运动功能的严密观察、测试和鉴别，一般情况好的患者很容易错过最好的手术时机，引以为戒。

　　随着老龄化进程，合并症较多的高龄患者下肢关节手术已成常规。围术期镇痛也成必然。采用椎管内麻醉患者术前应作脊柱情况的严格评估和相应影像学检查，并与患方沟通。术前和术后镇痛中对各项指标严密观察监测（包括血小板、凝血监测），避免困难、暴力穿刺，对病情变化做好鉴别诊断，严格抗凝药物的使用时机，术后须行必要的MRI影像学监测。

　　为了避免掩盖术后硬膜外血肿的表现，建议这类患者不留置硬膜外导管进行术后镇痛。镇痛可采用非甾体类消炎药（NSAIDs）联合新型阿片类镇痛药PCA镇痛或股神经留管镇痛。有硬膜外血肿征兆，做到及早手术治疗。对于术前有硬膜外出血高危因素的患者，待一般情况改善后，建议全身麻醉，术后常规进ICU，由于新型镇痛药物多模式PCA的常规应用，全麻术后镇痛及康复锻炼也有好的效果。但全麻围术期对于高龄患者机体内环境的影响有时也难尽如人意。

　　难耐受全身麻醉的患者，可以考虑近年来开展的超声或神经刺激仪定位下腰丛神经阻滞麻醉。由于椎管内出血高危因素较多和抗凝剂的常规应用，即使采取了下肢局部神经留管镇痛，也应严格对术后下肢镇痛、运动及骨专科情况严密观察，避免椎管内自发性出血的症状被掩盖。本例患者选用硬膜外麻醉并术后留管镇痛的确欠妥，应该考虑全身麻醉或局部神经阻滞。此类患者以椎管内麻醉作为常规选择的做法应重新认识。高龄髋关节手术患者合并症多，麻醉仍有诸多不确定的影响因素，属于高风险困难麻醉。

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硬膜外麻醉是指硬膜外间隙阻滞麻醉，即将局麻药注入硬膜外腔，阻滞脊神经根，暂时使其支配区域产生麻痹，称为硬膜外间隙阻滞麻醉，简称为硬膜外阻滞。根据给药的方式可分为单次法和连续法。根据穿刺部位可分为高位、中位、低位及骶管阻滞。

中文名

硬膜外麻醉

外文名

epiduralanaesthesia)

给药方式分类

单次法和连续法

性质

硬膜外间隙阻滞麻醉

1穿刺技术

2常用药物

3阻滞的管理

4阻滞的并发症

适应征与禁忌征

适应征：理论上讲，硬膜外阻滞可用于除头部以外的任何手术。但从安全角度考虑，硬膜外阻滞主要用于腹部及以下的手术，包括泌尿、妇产及下肢手术。颈部、上肢及胸部虽可应用，但管理复杂。高位硬膜外主要用于术后镇痛或全麻复合硬膜外麻醉，以减少全麻药的用量。此外，凡适用于蛛网膜下腔阻滞的手术，同样可采用硬膜外阻滞麻醉。此外还用于术后镇痛。

禁忌征：1、低血容量、休克病人；2、穿刺部位感染或者菌血症可致硬膜外感染者；3、低凝状态，近期使用抗凝药物未停用足够长时间者；4、穿刺部位术后、外伤、畸形者，腰背部疼痛在麻醉后可能加重者；5、患者及家属有顾虑者；6、精神病、严重神经官能症以及小儿等不合作病人。

编辑

1、为了防治全脊麻，须备好气管插管装置，给氧设备及其他急救用品。

2、严格消毒。

3、穿刺体位有侧卧位及坐位两种，临床上主要采用侧卧位。穿刺点应根据手术部位选定，一般取支配手术范围中央的相应棘突间隙。通常上肢穿刺点在胸3~4棘突间隙，上腹部手术在胸8~10棘突间隙，中腹部手术在胸9~11棘突间隙，下腹部手术在胸12至腰2棘突间隙，下肢手术在腰3~4棘突间隙，会阴部手术在腰4~5间隙，也可用骶管麻醉。确定棘突间隙，一般参考体表解剖标志。如颈部明显突出的棘突，为颈下棘突；两侧肩胛岗联线交于胸3棘突；两侧肩胛下角联线交于胸7棘突；两侧髂嵴最高点联线交于腰4棘突或腰3~4棘突间隙。

4、硬膜外间隙穿刺术有直入法和旁入法两种。颈椎、胸椎上段及腰椎的棘突相互平行，多主张用直入法；胸椎的中下段棘突呈叠瓦状，间隙狭窄，穿刺困难时可用旁入法。老年人棘上韧带钙化、脊柱弯曲受限制者，一般宜用旁入法。

5、负压实验可用悬滴法，不推荐使用注射空气判断是否进入硬膜外腔隙。

编辑

用于硬膜外阻滞的局麻药应该具备弥散性强、穿透性强、毒性小，且起效时间短，维持时间长等特点。目前常用的局麻药有利多卡因、罗哌卡因及布比卡因。若无禁忌证，椎管内阻滞的局麻药中可添加肾上腺素（浓度不超过5μg/ml），以延长局麻药的作用时间、减少局麻药的吸收、强化镇痛效果以及作为局麻药误入血管的指示剂。

编辑

（一）影响阻滞平面的因素

1.药物容量和注射速度容量愈大，注速愈快，阻滞范围愈广，反之，则阻滞范围窄，但临床实践证明，快速注药对扩大阻滞范围的作用有限。

2.导管的位置和方向导管向头侧时，药物易向头侧扩散；向尾侧时，则可多向尾侧扩散1~2个节段，但仍以向头侧扩散为主。如果导管偏于一侧，可出现单侧麻醉，偶尔导管迷入椎间孔，则只能阻滞几个脊神经根。

3.病人的情况婴幼儿、老年人硬膜外间隙小，用药量须减少。妊娠后期，由于下腔静脉受压，间隙相对变小，药物容易扩散，用药量也须减少。某些病理因素，如脱水、血容量不足等，可加速药物扩散，用药应格外慎重。

（二）术中管理

硬膜外间隙注入局麻药5min~10min内，在穿刺部位的上下各2、3节段的皮肤支配区可出现感觉迟钝；20min内阻滞范围可扩大到所预期的范围，麻醉也趋完全。针刺皮肤测痛可得知阻滞的范围和效果。除感觉神经被阻滞外，交感神经、运动神经也遭阻滞，由此可引起一系列生理扰乱。同脊麻一样，最常见的是血压下降、呼吸抑制和恶心呕吐。因此术中应注意麻醉平面，密切观察病情变化，及时进行处理。

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1、局麻药全身中毒反应

2、误入蛛网膜下腔

3、误入硬膜下间隙

4、导管折断

5、异常广泛阻滞（又称全脊髓麻醉，临床表现为全部脊神经支配区域无痛觉、低血压、意识丧失及呼吸停止，症状多在注药后数分钟内出现，如处理不及时可发生心脏停搏。）

6、硬膜穿破和头痛

7、神经损伤

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在硬膜外间隙注入局麻药阻滞神经根的手术

1操作名称

2适应证

3禁忌证

4准备

5方法

6注意事项

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硬膜外间隙神经阻滞术

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硬膜外间隙神经阻滞术适用于：

1.下腹部、盆腔、下肢及会阴部手术的麻醉。

2.上述手术的术后镇痛。

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1.穿刺部位皮肤及软组织感染。

2.全身脓毒血症。

3.凝血功能异常。

4.颅内压增高。

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1.硬膜外穿刺用具准备选用18～20G硬膜外穿刺针及配套的硬膜外导管，5ml玻璃注射器1支，局麻药及其他消毒用具。

2.患者体位准备患儿取侧卧位，屈背弓腰，双膝关节屈曲并尽量向胸部靠拢。

3.穿刺间隙和体表定位一般进行低位硬膜外阻滞。下腹部手术选择胸12腰1椎间隙，盆腔手术选择腰2～3椎间隙，下肢和会阴部手术选择腰3～4椎间隙进针。两侧髂嵴最高点的连线与脊柱交叉处，相当于第4腰椎棘突或腰3～4椎间隙。

4.皮肤消毒用碘伏行大面积皮肤消毒。

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1.基础麻醉12岁以下的小儿基本上需要深度镇静或基础麻醉，硬膜外穿刺时需另一位医师保持患儿呼吸道通畅，做好监测。

2.穿刺方法腰部硬膜外穿刺可采用正中入路法和旁正中入路法。

（1）正中入路法：进针点选在脊柱正中线上，两棘突间隙的中点。用25G注射针头注射0.25%利多卡因，做一皮丘，再行皮下及深部浸润麻醉达棘上韧带和棘间韧带，同时探明硬膜外穿刺的进针方向。将硬膜外穿刺针沿针眼刺入皮肤，使进针方向与棘突平行，穿过棘上韧带刺入棘间韧带，抵达黄韧带时有韧性感。将针芯取下，接上盛有2～3ml生理盐水内含一小气泡的注射器，推动注射器芯，有回弹感觉，同时气泡缩小，液体不能注入，表明针尖已抵及黄韧带。此时可继续缓慢进针，反复推动注射器芯试探，一旦突破黄韧带，即有阻力顿时消失的“落空感”，同时注液可毫无阻力，小气泡也不再缩小，表示针尖已进入硬膜外间隙。小儿黄韧带薄弱，可没有“落空感”，要做到“慢进针，勤试验”。确认进入硬膜外腔后，轻轻回吸无血、无脑脊液，根据患儿体重缓慢注入试验量的局麻药（1.0%利多卡因0.1ml/kg），观察5min无脊麻和入血现象后，注入所需局麻药。

（2）旁正中入路法：于脊柱的正中线上、两棘突的中点旁开0.5cm，即在棘上韧带的边缘进针，避开棘上韧带和棘间韧带，垂直于皮肤刺入，遇有韧性感时，接上盛有2～3ml生理盐水内含一小气泡的注射器，推动注射器芯有阻力，且气泡压缩阳性，说明已接近或抵及黄韧带。再缓慢进针即可进入硬膜外间隙。如果进针时遇到骨质，说明硬膜外穿刺针抵及椎板或上下关节突，退针少许，调整穿刺针向中线和头侧进针。判定进入硬膜外间隙的方法同（1）。

3.连续硬膜外阻滞的置管方法放置导管可反复注入药物。将针的斜面朝向头侧（会阴部手术时朝向尾侧），通过硬膜外穿刺针置入标有刻度的硬膜外导管。导管应超过穿刺针头端并进入硬膜外间隙3cm。置管时患者可能突然有异感，通常为一过性的。若异感持续存在，应重新置管。如必须拔除导管，应将穿刺针和导管一并拔除，以免切断导管头端。测量患者背部表面至导管上标记的距离（可用穿刺针芯测量）后，小心地将导管保留而退出穿刺针，再次测量患者背部皮肤至导管同一标记的距离。如导管过深，应拔出少许以保持硬膜外间隙内长度为3cm。用无菌敷料固定好导管。

4.药物及用量首先注入试验量的局麻药，一般使用1%利多卡因0.1ml/kg。注药前必须回吸确认无血及脑脊液。试验量注入硬膜外间隙几无作用，若注入脑脊液中，可迅速发生脊神经阻滞的征象；若注入硬膜外静脉，可出现心率增快、肌颤、抽搐、发绀等局麻药入血的全身毒性反应。确认无脊麻及入血现象后，分次注入局麻药至全量。阻滞每个节段所需要的局麻药容量为0.06ml/kg。局麻药的一次限量为利多卡因（浓度1%～1.3%）8～10mg/kg，布比卡因（浓度0.25%～0.5%）2～2.5mg/kg。通过硬膜外导管给药进行术后镇痛时，持续输注0.1%布比卡因伍用芬太尼3μg/ml，每小时0.1～0.3ml/kg，可提供良好的镇痛，而没有运动神经阻滞。

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1.穿破硬脊膜与成年人相比，小儿皮肤至硬膜外腔的距离很短，容易意外穿破硬脊膜。一旦穿破硬脊膜，可将适当剂量的局麻药注入蛛网膜下隙，则变为脊神经阻滞。如仍需硬膜外阻滞，可上移一个椎间隙重新穿刺置管，使硬膜外导管头端远离已穿破的硬脊膜处。但应考虑经此硬膜外导管注药后有发生脊神经阻滞的可能性。

2.全脊髓麻痹将大量局麻药误注入蛛网膜下腔可导致全脊髓麻痹。这是本技术最严重的并发症。一旦发生，局麻药可阻滞全部脊神经，使呼吸肌麻痹致呼吸停止，药物从枕大孔进入颅内使患者意识消失。血管扩张引起血压骤降，甚至心脏停搏。因此本操作必须在手术室或具有同等条件的处置室内进行，应准备好抢救物品如：升压药物，麻醉机及气管插管用品。

3.药物误入血管局麻药误注入硬膜外血管，可引起中枢神经系统和心血管系统的毒性反应，导致惊厥和心脏停搏。

4.脊髓直接损伤小儿的脊髓末端低于腰2椎体，新生儿位于腰3椎体水平。在腰3～4间隙以上行硬膜外穿刺，因动作粗暴或操作不熟练，在穿破硬脊膜的基础上，进一步进针可导致脊髓直接损伤。

5.其他用硬膜外穿刺针刺破硬脊膜后，发生头痛的几率很高。有凝血障碍的患者可发生硬膜外血肿。无菌操作不严格时可发生硬膜外间隙脓肿等严重感染。

锁定

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硬膜外隙是硬脊膜与椎管内面的骨膜及黄韧带之间的狭窄腔隙称硬膜外隙，其内有疏松结缔组织、脂肪组织、淋巴管、椎内静脉丛，有脊神经根通过。不与下颅内相通，略呈负压，临床上可进行腰椎穿刺向此隙内注入麻药麻醉脊神经根。

中文名

硬膜外隙

外文名

无

类别

生物体的组织名称

部位

硬脊膜与椎管内面

1局部解剖

2临床解剖

硬膜外腔又称硬膜上隙(epiduralspace)，位于硬脊膜与椎管内面的骨膜之间，内含淋巴管、大量的脂肪组织和静脉丛。此静脉丛接受来自脊髓的静脉、脊髓被膜和脊椎的血液。硬膜外腔向上并不通入颅内，略呈负压状态，内有脊神经根通过。临床上进行硬膜外麻醉术时，就是把药物注入硬膜外腔，阻滞脊神经的传导作用。

硬膜外阻滞

采用腰椎穿刺(腰髓阻滞)体位或通过骶孔、骶管裂孔，可将麻醉剂注入硬膜外隙，麻醉剂可在马尾的脊神经根穿出硬膜囊后，直接对其发挥作用。硬膜外阻滞通常要经10～20min后生效，是仅适用于膈平面以下手术的麻醉方法。在此麻醉下，病人可使用镇静剂并保持清醒。

当进行尾部硬膜外阻滞时，通过骶管内的留置导管注入麻醉剂，留置导管从骶管裂孔插入，注入的麻醉剂能分布到S2～S4脊神经根周围。麻醉剂向上可达到的高度取决于注入的麻醉剂量及病人的体位。如果骶管裂孔较大，必须小心不要进针太深，否则可能插入向下至骶骨第2节段的终池，这可能引起麻醉过度，因为用于尾麻(注入硬膜外隙)的剂量要比用于脊髓阻滞(注入脑脊液)的剂量大得多。麻醉剂还可通过骶后孔注入特定骶神经周围的硬膜外隙。

硬膜外阻滞(epiduralblock)系指将局麻药注入硬膜外间隙，透过脊神经根处硬膜暂时性地阻断脊神经根的传导。若将局麻药经骶裂孔注入骶管，则称之为骶管阻滞。年，Dogliotti首次应用阻力消失法进行硬膜外间隙阻滞，年，Curbelo首先应用硬膜外间隙置管术。经过数十年的不断改进，该技术已成为我国临床麻醉最常用的方法之一，也是临床疼痛治疗的主要方法之一，尤其是年宋文阁研究提出的硬膜外间隙侧隐窝入路，为疼痛临床微创技术的开展奠定了基础并起到了桥梁作用。

编辑词条

硬膜外麻醉是指硬膜外间隙阻滞麻醉，即将局麻药注入硬膜外腔，阻滞脊神经根，暂时使其支配区域产生麻痹，称为硬膜外间隙阻滞麻醉，简称为硬膜外阻滞。根据给药的方式可分为单次法和连续法。根据穿刺部位可分为高位、中位、低位及骶管阻滞。

1基本内容

2穿刺技术

3常用药物

4阻滞的管理

5阻滞的并发症

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适应征与禁忌征

适应征：理论上讲，硬膜外阻滞可用于除头部以外的任何手术。但从安全角度考虑，硬膜外阻滞主要用于腹部及以下的手术，包括泌尿、妇产及下肢手术。颈部、上肢及胸部虽可应用，但管理复杂。高位硬膜外主要用于术后镇痛或全麻复合硬膜外麻醉，以减少全麻药的用量。此外，凡适用于蛛网膜下腔阻滞的手术，同样可采用硬膜外阻滞麻醉。此外还用于术后镇痛。

禁忌征：1、低血容量、休克病人；2、穿刺部位感染或者菌血症可致硬膜外感染者；3、低凝状态，近期使用抗凝药物未停用足够长时间者；4、穿刺部位术后、外伤、畸形者，腰背部疼痛在麻醉后可能加重者；5、患者及家属有顾虑者；6、精神病、严重神经官能症以及小儿等不合作病人。

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1、为了防治全脊麻，须备好气管插管装置，给氧设备及其他急救用品。

2、严格消毒。

3、穿刺体位有侧卧位及坐位两种，临床上主要采用侧卧位。穿刺点应根据手术部位选定，一般取支配手术范围中央的相应棘突间隙。通常上肢穿刺点在胸3~4棘突间隙，上腹部手术在胸8~10棘突间隙，中腹部手术在胸9~11棘突间隙，下腹部手术在胸12至腰2棘突间隙，下肢手术在腰3~4棘突间隙，会阴部手术在腰4~5间隙，也可用骶管麻醉。确定棘突间隙，一般参考体表解剖标志。如颈部明显突出的棘突，为颈下棘突；两侧肩胛岗联线交于胸3棘突；两侧肩胛下角联线交于胸7棘突；两侧髂嵴最高点联线交于腰4棘突或腰3~4棘突间隙。

4、硬膜外间隙穿刺术有直入法和旁入法两种。颈椎、胸椎上段及腰椎的棘突相互平行，多主张用直入法；胸椎的中下段棘突呈叠瓦状，间隙狭窄，穿刺困难时可用旁入法。老年人棘上韧带钙化、脊柱弯曲受限制者，一般宜用旁入法。

5、负压实验可用悬滴法，不推荐使用注射空气判断是否进入硬膜外腔隙。

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用于硬膜外阻滞的局麻药应该具备弥散性强、穿透性强、毒性小，且起效时间短，维持时间长等特点。目前常用的局麻药有利多卡因、罗哌卡因及布比卡因。若无禁忌证，椎管内阻滞的局麻药中可添加肾上腺素（浓度不超过5μg/ml），以延长局麻药的作用时间、减少局麻药的吸收、强化镇痛效果以及作为局麻药误入血管的指示剂。

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（一）影响阻滞平面的因素

1.药物容量和注射速度容量愈大，注速愈快，阻滞范围愈广，反之，则阻滞范围窄，但临床实践证明，快速注药对扩大阻滞范围的作用有限。

2.导管的位置和方向导管向头侧时，药物易向头侧扩散；向尾侧时，则可多向尾侧扩散1~2个节段，但仍以向头侧扩散为主。如果导管偏于一侧，可出现单侧麻醉，偶尔导管迷入椎间孔，则只能阻滞几个脊神经根。

3.病人的情况婴幼儿、老年人硬膜外间隙小，用药量须减少。妊娠后期，由于下腔静脉受压，间隙相对变小，药物容易扩散，用药量也须减少。某些病理因素，如脱水、血容量不足等，可加速药物扩散，用药应格外慎重。

（二）术中管理

硬膜外间隙注入局麻药5min~10min内，在穿刺部位的上下各2、3节段的皮肤支配区可出现感觉迟钝；20min内阻滞范围可扩大到所预期的范围，麻醉也趋完全。针刺皮肤测痛可得知阻滞的范围和效果。除感觉神经被阻滞外，交感神经、运动神经也遭阻滞，由此可引起一系列生理扰乱。同脊麻一样，最常见的是血压下降、呼吸抑制和恶心呕吐。因此术中应注意麻醉平面，密切观察病情变化，及时进行处理。

编辑

1、局麻药全身中毒反应

2、误入蛛网膜下腔

3、误入硬膜下间隙

4、导管折断

5、异常广泛阻滞（又称全脊髓麻醉，临床表现为全部脊神经支配区域无痛觉、低血压、意识丧失及呼吸停止，症状多在注药后数分钟内出现，如处理不及时可发生心脏停搏。）

6、硬膜穿破和头痛

7、神经损伤

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医学手术用语

穿刺

穿刺是一个医学手术用语，是将穿刺针刺入体腔抽取分泌物做化验，向体腔注入气体或造影剂做造影检查，或向体腔内注入药物的一种诊疗技术。穿刺的目的是抽血化验，输血、输液及置入导管做血管造影。

中文名：穿刺

外文名：puncture

类别：诊疗手段

适用范围：医学

1穿刺分类

2系统划分

2.1骨髓穿刺术

2.2淋巴结穿刺术

2.3关节腔穿刺术

2.4血管穿刺术

穿刺分类

脑或脊髓腔穿刺

用于诊断或治疗。有以下几种：

硬脑膜下腔穿刺

常用于婴幼儿。当前囟未闭合或冠状缝扩大时，用腰穿针从前囟侧角或从冠状缝穿入硬膜下，抽出外伤性慢性硬膜下血肿和化脓性脑膜炎时的硬膜下积液，然后注入适量抗生素。

脑室穿刺

可分为前角穿刺、侧角穿刺和后角穿刺三种。用颅锥在前发际后2厘米，中线旁2.5厘米快速钻通颅骨，然后用腰穿针或脑室引流管穿入侧脑室前角。当脑压过高、病人昏迷、瞳孔开大、呼吸浅表、有脑疝形成时，进行快速脑室穿刺放出脑室液，脑疝可立即缓解。亦可测定脑室压，或接上引流瓶做脑室持续引流，取脑室液化验，也可注入美蓝，以了解脑脊液循环情况。还可从穿刺针注入空气、氧、造影剂，诊断颅内占位病变和脑室系统梗阻。碘过敏者忌做造影。脑室液放液过陕，偶致硬膜外和硬膜下血肿。

脑血管穿刺

可穿刺颈总动脉或椎动脉，注入造影剂进行脑血管造影术，颈总动脉造影可显示大脑半球血管。椎动脉造影可显示幕下血管。

腰椎穿刺

用腰穿针穿刺腰脊髓蜘网膜下腔，是神经科重要的临床辅助检查方法。可用以测量脑压，收集脑积液做常规、生物化学和细菌学检查，肿瘤细胞和酶学检查，为颅内炎症、肿瘤、出血和脑白质脱髓鞘疾病的诊断提供依据。但是当颅压过高时，腰穿要小心谨慎，最好不放液，只用联结脑压表胶管中的脑脊液做化验，以免发生脑疝。也可将造影剂注入蛛网膜下腔行下行或上行造影。也可将空气(或氧)注入蛛网膜下腔，定向流动到颅内，做椎管内病变造影、脑室气脑造影和脑池造影。

胸部体腔穿刺

胸膜腔穿刺

穿刺点在肩胛线或腋后线第7—8肋间隙，腋中线第6—7肋间隙，腋前线第5—6肋间隙。可抽出气体治疗气胸，也可抽出胸膜腔内炎性渗出液，或注入药物以治疗胸膜炎，解除呼吸窘迫症状。抽出液体可作化验、细菌培养。

心包穿刺

用胸穿针从左锁骨中线第5—6肋间隙，心浊音界外穿刺心包腔。抽出炎『生液体，解除对心脏压迫。操作中更换针管时，应钳闭接管，避免空气进入。亦可往心包内注入抗生素进行治疗。

腹部体腔和脏器穿刺

腹腔穿刺

脐到耻骨连线中点上1厘米，旁开l～1．5厘米穿刺腹腔。用于诊断原因不明的腹水和放出腹水解除呼吸困难。也可往腹腔内注药。

肝脏穿刺

可用于活体组织检查(见肝穿刺活组织检查)。

肾脏穿刺

用9、10号腰穿针，在第12肋下缘，背中线旁6～6.5厘米处进行穿刺肾脏，取活体组织送检。用于不明确的原发肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾病综合征、多发骨髓瘤累及肾脏、肾肿瘤、肾硬化等。患者有出肌倾向、高血压以及肾周围脓肿、肾结核者忌穿刺。

膀胱穿刺

在耻骨中点上方穿刺膀胱，用于因前列腺肥大、导尿失败的尿潴留病人。

宫穿刺

在耻骨上方穿刺子宫，取出羊水测定卵磷脂/硝磷脂比率，有助于判断胎儿肺成熟度，生后是否患透明膜病以及预测妊娠最佳时间和妊娠最佳方式。

系统划分

有髂嵴穿刺、脊椎棘突穿刺和胸骨穿刺。用于血液病、某些寄生虫病如黑热病的诊断。有出血倾向者禁止做骨髓穿刺。

用于穿刺原因不明的浅表淋巴结，抽出液可做化验和病理检查。但恶性淋巴肿瘤和深在淋巴结不应穿刺检查。

有肩关节腔、肘关节腔、腕关节腔、髋关节腔、膝关节腔和踝关节腔穿刺。穿刺后可抽液化验，也可注入空气造影和注入药物治疗。关节腔穿刺要求严格无菌，严防感染。适用于原因不明的关节病、关节腔肿瘤等。

常见的如股动脉穿刺、股静脉穿刺和锁骨下静脉穿刺。目的是抽血化验、输血、输液(包括置入导管保留输液)以及置入导管做血管造影。三处血管均可穿刺抽血。锁骨下静脉可穿刺后置入导管保留，做静脉高营养治疗。穿刺股动脉置入导管可做心、脑血管造影。

脑血管造影

穿刺股动脉，用塞尔丁格氏法将导管在电视屏下送到主动脉弓、颈总动脉或椎动脉开口附近，加压注入造影剂，用快速换片机摄取动脉期、毛细血管期和静脉期脑血管影像，来诊断幕上下肿瘤和血管病变。

脊髓血管造影

穿刺用塞尔丁格氏法将导管插入股动脉，在x射线视屏下，送到椎动脉或脊髓根动脉做颈髓和上胸段脊髓动脉造影。将导管送到第4～7肋间动脉的根动脉做中胸段脊髓动脉造影。将导管送到第9～12肋间动脉和第1～2腰动脉的根动脉，行下胸段或腰段脊髓动脉造影。用于诊断脊髓血管畸形、髓内肿瘤、闭塞性脊髓血管病等。一般很安全，很少发生并发症。

左心和冠状动脉造影

从股动脉穿刺，送入导管达主动脉弓，行左心动脉造影或将导管送入左右冠状动脉开口，注入造影剂，行冠状动脉造影。适用于先天性心脏病、冠状动脉梗塞、风湿性心瓣膜病、梅毒性主动脉瓣病变、心肌炎、心内膜炎、完全性左束支传导阻滞、心力衰竭、肺动脉高压。碘过敏者禁忌。

静脉导管造影

从股静脉穿刺，送入导管，经髂外静脉、髂静脉注入造影剂25～40毫升，连续拍片，做脊髓静脉造影，用于诊断脊髓静脉畸形、脊髓肿瘤和外侧型椎问盘突出。还可穿刺颈总静脉，送入导管，送达上腔静脉、右心房、右心室、肺动脉，行右心导管造影。用于诊断先天性心脏病如房或室间隔缺损、动脉导管未闭、法乐氏四联症、肺动脉瓣狭窄、风湿性瓣膜病等。禁忌症同左心造影。

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长按







































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