成骨不全症医学指南第一部分定义及纳_半椎体畸形危害

成骨不全症医学指南第一部分定义及纳入标准以下内容均摘自由瓷娃娃罕见病关爱中心翻译自意大利并通过国内多名医学专家修订后出的成骨不全医学指南。成骨不全症指南的意大利语原版由意大利伦巴第省“罕见病预防，监测，诊断，治疗网络”编制。定义根据国际疾病分类ICD-10-CM(InternationalClassificationofDisease国际疾病分类第十次修订本)，成骨不全症(OsteogenesisImperfecta,OI)的编号为Q78。成骨不全症（OI），或“脆骨病”，是一种具有临床异质性的遗传性结缔组织病,I型胶原的异常是导致该病的直接原因，I型胶原的异常包括胶原一级结构的异常，胶原数量不足，胶原翻译后修饰异常、折叠异常，细胞内转运或基质整合异常等。常见的成骨不全患者的临床特点包括骨量减少以及骨密度、骨强度降低，导致骨骼脆性增加，容易发生骨折、骨骼变形、生长发育受限等。其他有时出现的临床表现包括：蓝巩膜、牙本质发育不全，关节松弛，肌无力、耳聋、颅底凹陷、疝，多汗。并发症可能包括：脊柱后凸畸形、脊柱侧弯合并呼吸功能不全；心功能不全；活动受限相关的体重超标；情绪以及行为方面的异常。大约每-个新生儿中会有一个是成骨不全症患者。成骨不全有多种类型，大部分是以常染色体显性遗传方式进行遗传。在编码I型胶原的α链（α1(I)和α2(I)）的COL1A1和COL1A2基因上，已经发现了超过个显性致病突变。这些致病突变通过改变I型胶原的结构或数量使得骨骼出现不同程度的从亚临床型到致命性的异常。由于新的振奋人心的研究成果不断出现，成骨不全症已被纳入胶原相关疾病的范畴。隐性遗传的成骨不全症是由于与I型胶原相互作用的蛋白对应的基因存在缺陷。大多数隐性遗传相关基因的突变会导致某些重要蛋白缺失，比如胶原脯氨酰3-羟基化相关蛋白（CRTAP,LEPRE1和PPIB）,或胶原螺旋折叠相关蛋白（FKBP10和SERPINH1）。成骨不全临床表现个体差异极大，有的可能因为严重的畸形、骨折以及呼吸功能不全在胎儿期致死，有的可以平稳度过孕期，出生后也只有轻到中度的骨骼脆性增加或骨密度降低。但是，在大多数情况下，如果下肢的异常没有得到早期手术纠正，则会导致终身不可逆的畸形和残疾。近十年来，根据医学遗传学的研究成果将成骨不全症分成了更多的类型：目前已经报导了13个亚型。其中一些常染色体隐性遗传的亚型，畸形的临床表现通常更加严重，有时会在胎儿期致死，就像II型和III型，但一些临床表现趋于II型和III型之间。另外一些，婴儿出生时没有异常的临床表现，但逐渐地会发展为类似于IV型的临床表现。成骨不全症多系统受累的特点使得通常需要多个学科合作才能处理好患者的各种问题。治疗的主要目标是：使可能致死的患者得以生存，使症状轻的患者得以正常生活，使症状中或重的患者能够独立生活。附录一附录I的表格总结了成骨不全各种亚型的影像学，临床特点以及对应的致病基因。纳入标准下面的成骨不全纳入标准（医生判断患者是否为成骨不全的依据）按照年龄进行区别，有助于让可疑病人进入合适的诊断流程。1、产前纳入标准家族史；超声发现长骨、脊椎、和／或肋骨的骨折2、儿童期纳入标准（1）主要纳入标准（若符合下述几点中1条，应将其纳入诊断流程）：家族史；在同一部位反复出现创伤性骨折；非创伤性或不明原因骨折；明显的进展性骨骼畸形；椎体压缩或骨折；鳕鱼样椎骨(双凹椎骨)；放射学检查证实骨质疏松；相对于同龄人骨密度降低（Z值＝－2）；牙本质发育不良（2）次要纳入标准（若至少符合下述几点中2条，应将其纳入诊断流程）：身材矮小；关节过度松弛；蓝巩膜；鸡胸；椎体扁平.3、青少年期纳入标准（1)主要纳入标准（若符合下述几点中1条，应将其纳入诊断流程）：家族史；在同一部位反复出现创伤性骨折；非创伤性或不明原因骨折；明显的进展性骨骼畸形；椎骨压缩或骨折；鳕鱼样椎骨(双凹椎骨)；放射学检查证实骨质疏松；相对于同龄人骨密度降低（Z值＝－2）;牙本质发育不良；听力丧失（2）次要纳入标准（若至少符合下述几点中2条，则需要进入诊断流程）：身材矮小；关节过度松弛；蓝巩膜；鸡胸；椎体扁平；脊柱后凸。4、成年期纳入标准（1）主要纳入标准：家族中一级亲属（一个人的父母、子女以及兄弟姐妹）有患者；非严重创伤导致的多发性骨折；（2）次要纳入标准（与下面2个临床因素相关）：因骨密度减少而就诊（如年轻成年人T值=-2.5，绝经后女性或50岁以上男性T值=-3），或相对于同龄人骨密度不成比例地降低，并且并非由其他代谢性骨病所导致（如甲状旁腺功能亢进，激素性骨质疏松等）；听力丧失；关节过度松弛（尤其在女性）；牙本质发育不良；髋臼凹陷。骨密度小知识个体骨密度测量后往往与同年龄、同性别对照组及同性别年轻人对照组进行比较。这些值或用百分比，或用标准差表示，称为Z-Scores或T-Scores，即Z值或T值。一、Z-值的用法在常规的光密度法研究中，Z-值是根据同年龄、同性别和同种族分组，将相应病人的骨密度值和其参考值比较。Z-值+0.00SD就意味着病人的结果正处于依年龄、性别和重组分组人群的中间值。Z-值-2.00SD则意味着病人的结果处于依年龄、性别和种族分组人群底部2.5%的范围内。当处于按年龄、性别和种族分组人群底部或顶部2.5%的范围内时，并不意味着骨密度自身有问题，而表明机体处于异常状态。这样，将病人的骨密度与相应同年龄、性别和种族分组进行比较，如结果处于土2.00SD范围内时，表明统计学上时正常;如处于上述范围之外，则说明统计学上是异常。这个测定时假设参照人群处于一个统计学正态分布人群。（广州中医院脊柱专科张顺聪）。对于病人来说，低Z-值的临床意义是什么?Gruber和Baylink的研究报告回答了这个问题。在10年的研究中，他们检查了例非临床病例，这些病例Z-值低于-2.00，但还没有患病倾向。对这些病例是否在2年内发生骨质疏松性骨折进行观察发现：低Z-值，包括病例中人发生骨质疏松性骨折的事实，成为评估病人和考虑治疗方案的一个警戒值。在统计学上，异常低的Z-值，应引起病人和临床医生的注意。但Z-值正常并不能表明完全没有问题。例如，老年人Z-值正常不能代表其他发生骨质疏松性骨折的可能性很小。老年人随着骨量丢失，骨密度减少，骨的脆性增加，因此，临床上利用T-值来准确地解决这个问题。二、T-值的用法通常光密度法研究的T-值是将病人的骨密度与相应性别和种族青年人的骨密度参考值进行比较。Kanis等报道的T-值用法已被骨质疏松基金会和世界卫生组织所接受。Kanis提出：青年健康参考人群骨密度值可用作评估异常危险增加的转折点。有资料证实：骨折的危险性与许多吸收度测量法则定的骨密度有直接和有意义的关系，即当骨密度SD减少时，骨折的危险性增加。随骨密度的减低，危险率通常在1.5-3.0之间。这一危险水平，将使具有低骨密度人群中的25%发生骨折的危险增加10倍。Kanis等对白人妇女进行研究，并根据其发生骨折的危险性在临床上分成4个水平，即WHO采用的T-值指导标准。正如指导标准中所描述：1、当个体骨密度值T-值大于-1.0SD(约为正常青年男女85%)时，则认为是正常，没有骨量丢失，根据年龄和危险因素，这部分个体可在以后的某一时间进行再次检查：2、当个体骨密度值T-值在-1.0SD与-2.5SD之间时，被诊断为有较低的骨矿和发生骨质疏松的倾向，根据年龄和危险因素，这部分个体将被鼓励采用一些预防和保护措施：3、个体骨密度值T-值低于-2.5SD时将被诊断为骨质疏松(约为正常年轻女性的0.6%)。根据年龄和危险因素，这部分个体将被进一步诊断或进行一些形式的治疗;第四类是严重的骨质疏松(已发生骨质疏松)，包括一些个体，他们的骨密度T-值低于-2.5SD，并已发生一处或多处骨折。我们注意到，虽然一些机构和组织已接受这些指导标准，但他们指出：这些指导标准不是诊断标准，而是根据发生骨折危险性进行临床治疗的一个依据。举例：人的一生有骨密度最高值的年龄段，一般是25到35岁之间，这段时间的骨密度平均值与被测试患者的骨密度的比较，叫做t值，t值大于-1是正常，Z值是被测患者的骨密度与同龄人的比较值，比如测试患者是25岁，则与25岁的年龄的人的骨密度值比较，通俗理解就是t值是与最高值的比较，z值是与同年龄的人的比较。瓷小宝小分队一号长按识别左侧

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