类风湿关节炎

是一种以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病，确切发病机制不明，基本病理改变为关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失，早期诊断、早期治疗至关重要。

好发人群：1）感染EB病毒、人细小病毒B19、风疹病毒者。2）性激素异常患者。3）吸烟人群。4）直系亲属有类风湿关节炎病史者。

典型症状

1）全身症状患者可能出现发热、疲劳无力、食欲减退、体重减轻、手足盗汗、全身不适感等。

2）关节疼痛：发病初期，患者常常感觉关节疼痛，并在晨起时感觉关节僵硬，持续1小时以上可自如活动。发病的关节通常是对称的，最常见于近侧的指间关节，其次是双手掌指关节、腕关节、膝关节肘关节等等。

3）关节肿胀：由滑膜肿胀和关节腔积液导致的，患者此时的主动和被动关节活动均会受到限制。

4）关节畸形：患者此时会发生受累关节脱位或半脱位，外观看起来有关节畸形。

5）其他：约有10%~15%的患者出现“类风湿结节”。

并发症：1)胸膜炎:胸膜炎常见于类风湿关节炎活动期，广泛的胸膜病变可引起小至中等量胸腔积液，常为渗出液，类风湿因子(RF)呈阳性，补体水平降低，白细胞、蛋白、胆固醇和乳酸脱氢酶均可增高，但糖含量明显低下，应用糖皮质激素治疗可使疾病好转。2)心瓣膜炎:3％～5％患者的心瓣膜上可见类风湿结节，超声心动图可以发现临床上无症状和体征的病人，其中二尖瓣最常见，造成瓣膜功能不全。3)间质性肺炎:患者可表现为干咳、乏力、呼吸困难，严重者可出现弥漫性肺间质纤维化，致低氧血症和呼吸衰竭。4）神经系统损害：类风湿关节炎还可引起周围神经纤维病变可致感觉异常或减退，肌肉无力和萎缩，腕、足下垂，腕管综合征。脊髓病变主要是类风湿结节、血管炎、椎体半脱位等导致的脊髓和脊神经根受压表现。寰枢椎半脱位病变最常见，约占36％，可见颈背部疼痛、四肢无力、瘫痪甚至突然死亡。椎基底动脉受压可引起眩晕、一过性脑缺血、四肢无力等不适。5）胃肠道损伤：主要由于患者长期大量应用非甾体抗炎药治疗风湿有关，而非风湿本身引起，可表现为上腹部不适、疼痛、恶心、食欲差，甚至出现消化道出血，而表现为黑便。

诊断标准

以下七项中，符合4项即可确诊类风湿性关节炎，但1~4项要求至少持续6周。目前诊断标准主要采用美国风湿病学会(ACR)年修订的分类标准，具体如下：

1）关节内或周围晨僵，持续至少1小时(≥6周)。

2）至少同时又3个关节软组织肿胀或积液(≥6周)。

3）腕、掌指、近端指间关节区中，至少又1个关节区肿胀(≥6周)。

4）对称性关节肿(≥6周)。

5）有皮下结节。

6）血清类风湿因子阳性(滴度＞1:32)。

7）X线片有骨质疏松和关节间隙狭窄表现。

治疗分为：药物治疗、手术治疗和其他治疗。

1）药物治疗：①非甾体抗炎药：包括吲哚美辛、布洛芬、吡罗昔康、塞来昔布、萘丁美酮、尼美舒利等，具有解热、镇痛、消炎的作用。对于活动期类风湿关节炎患者能够减轻炎症的症状和体征，改善关节功能，但无法消除产生炎症的原因，常见不良反应包括恶心、呕吐、上腹疼痛、消化道溃疡出血、肾功能损害、皮疹、血细胞减少等。②糖皮质激素：可迅速减轻临床症状，但长时间使用可引起水钠代谢和糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，还可能产生严重感染、骨质疏松、白内障等不良反应，常用药物有曲安奈德、倍他米松等。③抗风湿药物治疗：改善病情的抗风湿药物是类风湿关节炎治疗的基石，亦是国内外指南共同认可的一线药物。患者一经确诊，应尽早开始抗风湿药物治疗。常用药物包括甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶、艾拉莫德、羟氯喹等。经单药规范治疗仍未达标者，建议联合用药。经传统化学合成类关节药物治疗未达标的患者，建议传统化学合成类关节药物联合一种生物制剂，如依那西普、英利西单抗和阿达木单抗、托珠单抗等，或传统化学合成类关节药物联合一种靶向合成化学合成类关节药物，如托法替布、巴瑞替尼等进行治疗。④植物药物治疗：植物药物治疗也可用于类风湿关节炎治疗，可改善关节肿痛症状，具有减轻炎症、延缓关节破坏等作用，常用药物包括青藤碱和白芍总苷。青藤碱可引起皮疹、皮肤瘙痒、血细胞减少等不良反应，有哮喘病史、再生障碍性贫血患者慎用。⑤生物制剂：TNF拮抗剂，能够延缓炎症关节症状和防止关节破坏，主要包括英夫利昔单抗、依那西普和阿达木单抗。最主要不良反应为感染。包括结核杆菌感染、真菌感染、机会感染和细菌感染。IL-6受体拮抗剂，托珠单抗，主要适用于对化学合成类治疗无效或疗效不佳者，常见不良反应包括血细胞减少、血胆固醇升高、易感染等。

2）手术治疗：包括人工关节置换和滑膜切除手术，前者适用于较晚期有畸形并失去功能的关节，滑膜切除术可以使病情得到一定的缓解，但当滑膜再次增生时病情又趋复发，所以必须同时应用抗风湿药物。

3）其他治疗：其他治疗包括热浴、蒸汽浴、药浴等、按摩、体疗、日常生活活动训练和职业技能培训等，这些可以改善患者血液循环，使肌肉放松，肿痛消退，促进关节肌肉功能恢复。